Ereignisbericht lesen |
Frühzeitig im Voraus Hilfe geholt bei Säugling mit sehr schwierigem Atemweg | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / positives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 1 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Säugling < 6 Mon. kommt zur dringlichen OP. Schwieriger Atemweg eindeutig vorhersehbar. Sehr erfahrener Anästhesist, holt sich 2 weitere sehr erfahrene Kollegen dazu. Vorgehen wird besprochen, spezielles Equipment bereitgestellt. Intubation schließlich erfolgreich. | Schlagwörter | ||
Kinderanästhesie schwieriger Atemweg Personalverteilung Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zuständiger erfahrener Anästhesist hat sich Hilfe geholt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ein positiver Fall aus dem man genauso oder besser lernen kann, wie wenn etwas schief gelaufen wäre: Antizipation ist die Mutter der Sicherheit. Stege bauen solange man noch an Land ist. Ungewöhnliche Fälle erfordern ein bewusstes Ausbrechen aus der Routine: Nein, dies ist kein Routinefall - der braucht Zeit und Erfahrung und spezielle Ausrüstung. Dies kann und sollte auch allen Betroffenen mit Begründung erklärt werden, damit nicht irgendwo falsch "Routinezeitdruck" gemacht wird. Verbreiten... ! | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Persönlichkeit · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht |