Ereignisbericht lesen

    



 falsch zusammengebautes Beatmungsventil am TransportrespiratorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkein Patient betroffen
Wichtige BegleitumständeAufbereitung der Schläuche und Ventile erfolgt am Stützpunkt - Reinigung, Kaltsterilisation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Aufrüsten des Transportbeatmungsgeräts nach einem Einsatz fällt unter den Reservematerialien ein falsch zusammengebautes Patientenventil auf (Gummiumembran um 180° verdreht). Bei derartiger Verwendung kommt keine Inspritaionsluft zum Patienten, obwohl das Beatumgsgerät ein scheinbar normales Geräusch macht und sich die Druckanzeige auch bewegt, allerdings unter dem üblichen Bereich von 15 - 25 mbar. Der diensthabende Sanitäter fertigt ein Foto dieses Umstands an und schickt es an den leitenden Sanitäter. Dieser leitet es an den Leitenden Arzt, der wiederum im Wege eines Rundmails alle Sanitäter vom geschehen und den möglichen Gefahren in Kenntnis setzt und eine Schulung im Rahmen der nächsten Teambesprechung anbietet.Schlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Beatmung
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Kommunikation und Fotodokumentation eines Mangels, der zu massiver Patientengefährdung führen kann, Einhalten der vorgegebenen Informationskette. Im Rahmen einer Teamsitzung wurde der Fall dann aufgegriffen, über Fehler und Fehlerkultur gesprochen und die Implementierung eines CIRS in Aussicht gestellt (mittlerweile realisiert).
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 schlechte Kommunikation im Team
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein sehr schönes Beispiel für aktiv gelebte Sicherheitskultur. Hier wurde präventiv dafür gesorgt, dass ein Zwischenfall gar nicht erst passiert ist und es wurde sichergestellt, dass alle am System Beteiligten von dieser potenziellen Fehlerquelle erfahren haben. Durch die Meldung in PaSOS haben wir die Möglichkeit, diese Fehlerquelle einem noch breiteren Kreis von in der Medizin Beschäftigten zugänglich zu machen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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