Ereignisbericht lesen

    



 falsch zusammengebautes Beatmungsventil am TransportrespiratorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkein Patient betroffen
Wichtige BegleitumständeAufbereitung der Schl√§uche und Ventile erfolgt am St√ľtzpunkt - Reinigung, Kaltsterilisation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Aufr√ľsten des Transportbeatmungsger√§ts nach einem Einsatz f√§llt unter den Reservematerialien ein falsch zusammengebautes Patientenventil auf (Gummiumembran um 180¬į verdreht). Bei derartiger Verwendung kommt keine Inspritaionsluft zum Patienten, obwohl das Beatumgsger√§t ein scheinbar normales Ger√§usch macht und sich die Druckanzeige auch bewegt, allerdings unter dem √ľblichen Bereich von 15 - 25 mbar. Der diensthabende Sanit√§ter fertigt ein Foto dieses Umstands an und schickt es an den leitenden Sanit√§ter. Dieser leitet es an den Leitenden Arzt, der wiederum im Wege eines Rundmails alle Sanit√§ter vom geschehen und den m√∂glichen Gefahren in Kenntnis setzt und eine Schulung im Rahmen der n√§chsten Teambesprechung anbietet.Schlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Beatmung
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kommunikation und Fotodokumentation eines Mangels, der zu massiver Patientengef√§hrdung f√ľhren kann, Einhalten der vorgegebenen Informationskette. Im Rahmen einer Teamsitzung wurde der Fall dann aufgegriffen, √ľber Fehler und Fehlerkultur gesprochen und die Implementierung eines CIRS in Aussicht gestellt (mittlerweile realisiert).
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

schlechte Kommunikation im Team
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein sehr sch√∂nes Beispiel f√ľr aktiv gelebte Sicherheitskultur. Hier wurde pr√§ventiv daf√ľr gesorgt, dass ein Zwischenfall gar nicht erst passiert ist und es wurde sichergestellt, dass alle am System Beteiligten von dieser potenziellen Fehlerquelle erfahren haben. Durch die Meldung in PaSOS haben wir die M√∂glichkeit, diese Fehlerquelle einem noch breiteren Kreis von in der Medizin Besch√§ftigten zug√§nglich zu machen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht