Ereignisbericht lesen

    



 Fehlbeschriftung einer InfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandOhne Beschwerden.
Wichtige BegleitumständeKatecholamin lief als Perfusor am Infusionsschenkel.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient aus dem OP übernommen, dabei bemerkt, dass an dem laufenden Infusionsschenkel eine katecholaminhaltige Infusion läuft. Auf Nachfrage wurde mitgeteilt, dass in dem Perfusor kein Katecholamin, sondern nur eine Trägerlösung ist.Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenbezeichnung
Dokumentation
Beschriftung von Spritzen etc.
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Kontrolle der Infusionen bei der direkten Patientenübernahme und Rückfrage beim zuständigen Arzt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Fehlbeschriftung unterlassen. Eindeutige Kennzeichnungen von Spritzen und Infusionen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Das an dem Infusionsschenkel eine katecholaminhaltige Lösung läuft, bewog den übernehmenden Mitarbeiter zum Nachfragen.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Durch das Nachfragen, konnte die Fehlbeschriftung entdeckt werden.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Als Mitarbeiter vertraut man normalerweise immer darauf, dass sich in einer Infusion oder einer Spritze das Medikament befindet, welches darauf geschrieben wurde.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)		 Die übernehmende Pflegekraft hat bei der Ãœbernahme die Infusionen kontrolliert.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Durch das unmittelbare Nachfragen bei der Ãœbernahme, wurde festgestellt, dass die Infusion kein Katecholamin enthält, obwohl es dokumentiert war.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Person / Individuum · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · 
 Maßnahmen zum Fallbericht