Ereignisbericht lesen

    



 Patient war im Computer nicht abrufbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeRadioonkologisches Informationssystem
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient war im Informationssystem über den Patient Explorer nicht mehr aufrufbar, d.h. es konnte weder auf seine Daten zugegriffen werden noch hätte er bestrahlt werden können. Das Problem konnte vor der nächsten Bestrahlung in Zusammenarbeit mit dem Hersteller gelöst werden. Grund war ein PI-Bild, das mit identischem Zeitstempel sowohl als freigegeben als auch als neu in der Datenbank abgespeichert war. Ursache war wohl, dass versehentlich das PI-Bild anstelle des digital rekonstruierten Bildes oder das Simulationsbild versehentlich als Referenzbild zugeordnet wurde, obwohl es noch nicht im Offline-Review freigegeben war.Schlagwörter
Strahlenmedizin
Normalstation
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Computer
Ãœbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Durch Rückmeldungen von Mitarbeitern wurde das Problem entdeckt, bevor der Patient seinen nächsten Termin hatte. Prompte Reaktion vom Hersteller, Fehler konnte innerhalb von Stunden beseitigt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Generell werden keine PI-Bilder als Referenzbilder verwendet. Sollte das im Ausnahmefall nötig sein, muss das Bild vorher von einem Arzt freigegeben werden. Dieses Vorgehen wurde mit allen in Frage kommenden Mitarbeitern besprochen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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