Ereignisbericht lesen |
Bettenmanagement | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Stationen voll belegt, einige Zimmer mit infektiösen Patienten; Kohortenisolierung erfolgt. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Trotz Hinweis, dass keine sauberen Betten mehr vorhanden sind, weiter Aufnahme von nichtinfektiösen Patienten. Diese werden zum Teil in infektiöse Zimmer gelegt. Es erfolgt mehrmals ohne Erfolg der Hinweis auf einen Aufnahmestopp. Patienten sollen nachts in Ambulanzräume (Diagnostik) aufgenommen werden (Räume befinden sich nicht auf Station, es werden dort gesunde, ambulante Patienten versorgt) | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Infektionen und Hygiene Isolation Patientenwechsel Platzmangel Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Hygienestandards werden ignoriert und dadurch gibt es oft arbeitsaufwendige Umschiebeaktionen. | |||
Eigener Ratschlag | Einhaltung der Hygienemaßnahmen, ggf. Aufnahmestopp. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |