Ereignisbericht lesen

    



 fehlende Blutgruppenbestimmung bei einem IntensivpatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAkut-OP bei vitaler Bedrohung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird bei vitaler OP-Indikation in den OP gebracht. Der Eingriff wird ohne Probleme durchgeführt, ein transfusionsbedürftiger Blutverlust ist nicht zu verzeichnen. Postoperativ erfolgt die Übernahme zur weiteren Theapie auf die Intensivstation. Während des Aufenthaltes ist eine weitere operative Versorgung mit möglichem Transfusionsbedarf notwendig. Im Rahmen der präoperativen Vorbereitung fällt beim Bereitstellen der Ery-Konzentrate das Fehlen der Blutgruppenbestimmung auf.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Blutgruppenbestimmung
nach / bei Interventionen
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

sorgfältige OP-Vorbereitung auf der Intensivstation
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

fehlende Bereitstellung von EK zur Erst-OP bei möglichem Bedarf
Eigener Ratschlag Kontrolle der Vorliegenden BG-Bestimmung bei Aufnahme an der Intensivstation
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht