Ereignisbericht lesen

    



 ZVK-Schenkel ohne Infusion bei Verlegung - Mögliche Ursache für Luftembolie?Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach großem Eingriff mit ICU-Pflichtigkeit wird einige Tage postoperativ nach unauffälligem ICU-Aufenthalt auf Normalstation verlegt. Bei Abholung auf ICU werden die am ZVK angeschlossenen Infusionen entfernt und der Patient ohne laufende Infusionen auf Normalstation gefahren (sitzend, wach, orientiert, Atmung und Kreislauf unauffällig).
Wichtige BegleitumständeDa noch keine Rücksprache mit allen Beteiligten erfolgen konnte, ist unklar, ob die 3-Wege-Hähne und die Klemmschieber am jeweiligen Lumen sicher geschlossen waren.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Innerhalb der nächsten Stunden nach Abholung von der ICU wird der Patient von Pflegekräften und Stationsarzt zurück auf die ICU gebracht mit dem klinischen Verdacht auf einen Apoplex und respiratorischer Insuffizienz. SpO2 bei Raumluft deutich erniedrigt, Ventilation klinisch o.k.Schlagwörter
Intensivstation
zentralvenös / periphervenös
Herz / Gefäße / Kreislauf
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 mit Sauerstoffinsufflation mit mittelhohem O2-Fluss rasche Besserung auf über 90%. Initiale Neurologie: GCS <10, Herdblick, Hemiparese. Initiale Diagnostik: CCT (Ausschluss Hirnblutung), im MRT kleine Ischämien. Während des kompletten Checks des Patienten fällt auf, dass eines der ZVK-Lumen offen ist und sich hierüber Luft aspirieren lässt. Es werden beide Lumina wieder mit Infusionen bestückt und der Patient der weiteren Diagnostik zugeführt. Es besteht also der Verdacht, dass durch den offenen ZVK-Schenkel in sitzender Position des Patienten eine venöse Luftembolie verursacht wurde, die durch den entstehenden Stress und die Hypoxämie einen ischämischen Apoplex begünstigt hat."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Leider keine günstigen Aktionen.
Eigener Ratschlag Transport des Patienten zurück auf ICU ohne Sauerstoff-Applikation bei gemessener schlechter Sättigung.