Ereignisbericht lesen

    



 Zeit und Personalmangel durch Ausfall der Kleinförderanlage für Bluttransporte etcRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeDie im Hause eingesetzte Kleinförderanlage, zum Transport von (Notfall)Labormaterial, (Notfall)Blutanforderungen, (Notfall)Blutprodukten, Patientenbefunden etc. ist z.T. mehrmals täglich, grundsätzlich aber mehrmals wöchentlich außer Betrieb. Die Anzahl der zur Verfügung stehenden Transportwägen für die Kleinförderanlage ist stark dezimiert, die Anforderung eines Wagens ist mit langen (z.T. mehrere Stunden) Wartezeiten verbunden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Durch diese Umstände ist der Arbeitsablauf auf der ICU stark beeinträchtigt: - Ein Transportdienst während der Störzeiten steht nicht zur Verfügung. - Ausschließlich nachts ist der sog. Patiententransport für Bluttransporte anforderbar, sofern er nicht im Schockraum gebunden ist. - Pflegepersonal steht folglich nicht der Patientenversorgung zur Verfügung, sondern nimmt lange Wegezeiten/Wartezeiten für Materialtransporte in Kauf (Blutzentrale: pro Gang 30 Minuten Zeitbedarf für ungekreuzte Konserven). Diese Fehlzeiten am Patientenbett können im Einzelfall zu Mangelversorgung führen. - Die Hol- und Bringeleistung der ICU wird auch vom OP/Anästhesie als Fremdleistung für im OP versorgte Patienten in Anspruch genommen (Labor, Blut- produkte, ungekreuzte Konserven). - Geplant ist zum Jahresbeginn ein höherer Patientendurchsatz auf der ICU, mit folglich erhöhtem Bedarf an Materialtransport, bei stagnierender Personaldecke. Der höhere Patientendurchsatz auf der ICU ist gekoppelt an einen höheren Patientendurchsatz im OP. Folglich werden zukünftig auch mehr Transport- fremdleistungen angefordert werden. - Bei funktionierender Kleinförderanlage, aber fehlenden Transportwägen sind langwierige Telefonate/Recherchen erforderlich: Welche Station/Diagnostik- einheit hat einen freien Wagen UND Zeit, diesen JETZT auf die ICU zu schicken?Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Angekündigt ist eine umfangreiche bauliche Veränderung mit einem neuen Kleinfördersystem. Welche Zeitschiene hierfür geplant ist, ist an der Basis nicht bekannt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der dauerhafte technische Mangel ist personell nicht mehr kompensierbar. Die Kompensation geht eindeutig auf Lasten der Patientenversorgung. Benötigt wird eine SOFORTIGE zeitliche Entlastung des Pflegepersonals, damit die eigentlichen Aufgabe, nämlich die Patientenversorgung gewährleistet bleibt.
Eigener Ratschlag "Einführung eines anforderbaren Materialtransportdienstes über 24h, insbesondere eines ""Blutläufer-Dienstes"" für zeitintensive Gänge in die Blutzentrale."