Ereignisbericht lesen

    



 MRSA-Befund versehentlich auf Befund vermerktRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Abstrich eines Patienten wird vom Labor mit 'MRSA positiv, Isolierung erforderlich' versehen. Daraufhin werden entsprechende Maßnahmen eingeleitet. Bei genauem Studium des Befundes stellt sich heraus, dass der gefundene Erreger zwar gegen Penicillin resistent, aber gegen Oxacillin sensibel ist. Nach Rückruf beim Labor ergibt sich, dass der MRSA Vermerk versehentlich auf den Befund gesetzt wurde. Die bereits begonnenen Maßnahmen werden beendet, der Patient entsprechend aufgeklärt.Schlagwörter
Normalstation
Mikrobiologie / Screenings
Verwechslung Unterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.