Ereignisbericht lesen |
MRSA-Befund versehentlich auf Befund vermerkt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Abstrich eines Patienten wird vom Labor mit 'MRSA positiv, Isolierung erforderlich' versehen. Daraufhin werden entsprechende Maßnahmen eingeleitet. Bei genauem Studium des Befundes stellt sich heraus, dass der gefundene Erreger zwar gegen Penicillin resistent, aber gegen Oxacillin sensibel ist. Nach Rückruf beim Labor ergibt sich, dass der MRSA Vermerk versehentlich auf den Befund gesetzt wurde. Die bereits begonnenen Maßnahmen werden beendet, der Patient entsprechend aufgeklärt. | Schlagwörter | ||
Normalstation Mikrobiologie / Screenings Verwechslung Unterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |