Ereignisbericht lesen

    



 Jod-"Unverträglichkeit" wird übersehenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatientin kommt aus dem Kreißsaal in den OP zur Schnittentbindung (Indikation dringlich innerhalb von 30 min). Anamnestisch ist in den Unterlagen eine stark vergrößerte Schilddrüse mit Hyperthyreosegefährdung bekannt. Bereits geplante Struma-OP wurde aufgrund der Schwangerschaft verschoben.
Wichtige BegleitumständeIm Anästhesie-Fragebogen wurde eine "Jodunverträglichkeit" angegeben. Im Anästhesie-Ergebnisbogen wurde das Feld "Allergie" nicht bearbeitet. Im Kreißsaal ist es bis dato nicht üblich, die Patientinnen bei Aufnahme nach Allergien zu befragen. Patientin ist beim Einschleusen in den OP sehr aufgeregt und verneint "Allergien". Im Bereich Belegabteilungen ist die strukturierte PatSi-Befragung bislang nicht etabliert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientin wird mit <<<50 % 2-Propanol (Ph. Eur.) und 1 % Povidon-Iod>>> zur Hautdesinfektion vor Schnitt-OP behandelt, obwohl damit eine hyperthyreote Stoffwechsellage potentiell ausgelöst werden kann. Die Patientin wird entsprechend informiert, eine Ãœberprüfung der aktuellen Schilddrüsenstoffwechsellage (mit Follow-Up und gegebenenfalls notwendiger Therapie) wird veranlasst. Schlagwörter
Anästhesie
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Geburtshilfe
Kreißsaal
Allergien
Ãœbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Immer Allergie-Feld im Anästhesieergebnisbogen bearbeiten. Im Kreißsaal sollte ebenfalls in Analogie zu den sonstigen stationären Aufnahme die Erhebung des aktuellen Status "Allergie/Unverträglichkeiten" dokumentierte Routine werden. Damit rechnen, dass Patienten in Stress-Situationen keine verlässlichen Angaben machen. Vor Therapie/Hautdesinfektion mit jodhaltigen Präparaten Patientensituation durch aktive Befragung "Haben Sie eine Jodunverträglichkeit?" überprüfen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Das Feld Allergien sollte bei jedem Eingriff eine große Bedeutung haben. Hier sollten alle Protokolle mit großer Sorgfalt miteinander abgeglichen werden.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Patientenbefragung ist wichtig, nur sollte man gerade vor einem Eingriff die Nervosität nicht unterschätzen. Hier ist es hilfreich, offene und dezidierte Fragen zu stellen, wie z.B. Haben sie schon mal Probleme mit einem Antibiotika gehabt, oder auch haben sie eine Jodunverträglichkeit.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Es ist sicher von Vorteil, wenn alle Abteilungen die gleichen PatSi-Bögen verwenden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 5Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument