Ereignisbericht lesen |
Durchtrennung der Cuffleitung bei Intensivpatient | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient in der Weaningphase | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein polytraumtisierter Patient, der sich in einer prolongierten Weaningphase befand. Der Patient musste eine weiche Zervikalstütze tragen. Im Zuge der Mundpflege wurde das Fixierungsband (Köperband) gewechselt, welches mit der Schere durchtrennt wurde. Während dieser Tätigkeit wurde irrtümlich der Cuffschlauch, der sich unter das Band gewickelt hatte, mit abgeschnitten. Eine anwesende Pflegekraft hat den Tubus gesichert. Eine Restblockung des Cuffs konnte durch Abklemmen erhalten werden. Der Patient musste sofort notfallmässig umintubiert werden. | Schlagwörter | ||
Intensivstation Atemweg Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Eine zweite Pflegekraft war anwesend, um den Tubus zu sichern, da der Patient in der Aufwachphase war und einen Tubusreiz hatte. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Patient hatte noch einen erhöhten PEEP. | |||
Eigener Ratschlag | Nicht mit der Schere das Köperband aufschneiden - sondern mit der Klemme öffnen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen aufgrund dieses Falles: Dienstanweisung: - defekte Cuffventile dürfen nicht verschlossen werden --> zügige Umintubation anstreben - Untersagung des Hantierens mit Scheren im Bereich des Cuffs. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |