Ereignisbericht lesen

    



 Durchtrennung der Cuffleitung bei IntensivpatientRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient in der Weaningphase
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein polytraumtisierter Patient, der sich in einer prolongierten Weaningphase befand. Der Patient musste eine weiche Zervikalstütze tragen. Im Zuge der Mundpflege wurde das Fixierungsband (Köperband) gewechselt, welches mit der Schere durchtrennt wurde. Während dieser Tätigkeit wurde irrtümlich der Cuffschlauch, der sich unter das Band gewickelt hatte, mit abgeschnitten. Eine anwesende Pflegekraft hat den Tubus gesichert. Eine Restblockung des Cuffs konnte durch Abklemmen erhalten werden. Der Patient musste sofort notfallmässig umintubiert werden.Schlagwörter
Intensivstation
Atemweg
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Eine zweite Pflegekraft war anwesend, um den Tubus zu sichern, da der Patient in der Aufwachphase war und einen Tubusreiz hatte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Patient hatte noch einen erhöhten PEEP.
Eigener Ratschlag Nicht mit der Schere das Köperband aufschneiden - sondern mit der Klemme öffnen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund dieses Falles:
Dienstanweisung:
- defekte Cuffventile dürfen nicht verschlossen werden --> zügige Umintubation anstreben
- Untersagung des Hantierens mit Scheren im Bereich des Cuffs.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht