Ereignisbericht lesen

    



 Verschwundenes EquipmentRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeVerschiedene Abteilungen arbeiten mit diesem Monitoring.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im MRI-Bereich befindet sich ein spezielles Monitoring. Der für die arterielle Blutdruckmessung notwendige Transducer wurde verlegt oder weggeschmissen (ist nicht nachvollziehbar). Tatsache ist, dass dieser Teil des Monitorings verschwunden ist und somit keine arterielle Blutdruckmessung mehr möglich ist. Ein weiteres Problem ist jenes, dass es der Firma nicht möglich ist ein Reseveteil zur Verfügung zu stellen, da es sich um ein Auslaufmodell handelt.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
MRT
RR-Messung (Intervall, Art, ...)
Perfusoren / Infusomaten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Suche nach Alternativen dauert an, es ist derzeit noch immer keine arterielle RR-Messung im MRI möglich.
Eigener Ratschlag Anschaffung zumindest eines Reservetransducers bei Kauf eines so speziellen Monitorings.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht