Ereignisbericht lesen |
Maligne Hyperthermie vergessen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | gesunder Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | eventuell Sprachbarriere | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird elektiv für einen operativen Eingriff narkotisiert. Nachdem Sevofluran schon einige Zeit verabreicht wird liest man, daß dieser Patient anamnestisch eine maligne Hyperthermie gehabt hat. Sofort Spülen des Kreisteils und Umstellung auf Propofol Perfusor. | Schlagwörter | ||
Anästhesie intraoperativ Nebenwirkungen Hyperthermie / MH Anamnese Prämedikationsprotokoll |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nochmaliges Durchlesen der Akte | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Akte war bei Prämdikationsgespräch nicht vorhanden. Kein Hinweis des Patienten auf diese Disposition | |||
Eigener Ratschlag | ||||