Ereignisbericht lesen |
Ãœberdosierung Piritramid | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit Schmerzen. Nach der Gabe von Schmerzmittel wurde der Patient milde Ateminsuffizienz und benötigte Sauerstoff. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Opiat wurde zu hoch verordnet. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Medikament wurde langsam gegeben und es wurde nicht die ganze Menge verabreicht. Der Patient war am Monitor, die Ateminsuffizienz wurde sofort erkannt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Vor jeder Medikamentengabe sollte man an die 5-R-Regel denken Richtiges Medikament - Richtige Dosierung - Richtiger Patient - Richtige Applikation - Richtige Zeit | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Durch Patientenbeobachtung am Monitor wurde Ateminsuffizienz sofort bemerkt und behandelt | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |