Ereignisbericht lesen

    



 Monitoralarm wird nicht gehörtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit TAA
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient am Monitor, nach geraumer Zeit Alarm im Zimmer, Zimmertüre zu, Alarm wird nicht gehört, Angehöriger suchte Pflegepersonal, wertvolle Zeit ist verlorengegangen. Schlagwörter
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Patientenverletzung / Gefährdung
EKG
Monitoring
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Angehöriger alarmierte Personal
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Alarme werden auf dem Flur und in Leitstelle nicht gehört
Eigener Ratschlag Lautsprecher in Leitstelle wieder anschließen wie früher gehabt. Problem ist bekannt!!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.