Ereignisbericht lesen |
Nicht indizierte Bluttransfusion | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Z.n. Extremitätenamputation | |||
Wichtige Begleitumstände | Starke Schmerzen. Patient lehnt Regionalanästhesie ab. Beginnende Phantomschmerzen. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient auf der Normalstation. Herzkreislauf stabil, kein Hinweis auf Sauerstoffschuld. Sehr müde und abgeschlagen. Da das Hb <8 beträgt wird die Indikation für die Transfusionen gestellt. Patient hinterher auch nicht wacher. Immer noch müde und schlapp. Es lag wohl eher an der hochdosierten Piritramid-Gabe und dem Gabapentin. | Schlagwörter | ||
Akutschmerztherapie Normalstation Transfusionen Ãœber- Unterdosierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Anästhesie besucht Patienten auf der Normalstation | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Behandle den Patienten, nicht das Labor | |||
Eigener Ratschlag | In teressant ist zu diesem Thema ein Artikel des Editorials aus NEJM: Transfusion-Do we have to use our brains? | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht |