Ereignisbericht lesen

    



 Oligurie / Harnstau durch festes Zuschrauben der Ureterenkatheter-Fixierung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand Zur Harnableitung waren Ureterenkatheter intraoperativ gelegt worden.
Wichtige BegleitumständeDas harnableitende System des Ureterenkatheter wird über eine Schraubfixierung mit dem Ureterenkatheter verbunden. Wird die Konnektion zu fest zugeschraubt, kann es passieren, dass das UK-Lumen zu stark eingeengt wird.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Oligurie / Harnstau durch zu festes Zuschrauben der Ureterenkatheter-Fixierung.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Andere Katheter und Drainagen
Urogenitaltrakt
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Regelmäßige aktive Routine-Kontrollen der Konnektion. Ureterkatheter und ableitendes System sollen mit etwas Widerstand noch gegeneinander bewegt werden können. Lassen sich die beiden Anteile gar nicht mehr gegeneinander bewegen, ist die Gefahr hoch, dass ein ausreichender Harnabfluss nicht mehr gewährleistet ist. Natürlich soll eine Diskonnektion auch vermieden werden - deshalb auch nicht zu locker verschrauben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.