Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | ![]() |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Zur Harnableitung waren Ureterenkatheter intraoperativ gelegt worden. | |||
Wichtige Begleitumstände | Das harnableitende System des Ureterenkatheter wird über eine Schraubfixierung mit dem Ureterenkatheter verbunden. Wird die Konnektion zu fest zugeschraubt, kann es passieren, dass das UK-Lumen zu stark eingeengt wird. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Oligurie / Harnstau durch zu festes Zuschrauben der Ureterenkatheter-Fixierung. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Normalstation Andere Katheter und Drainagen Urogenitaltrakt Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Regelmäßige aktive Routine-Kontrollen der Konnektion. Ureterkatheter und ableitendes System sollen mit etwas Widerstand noch gegeneinander bewegt werden können. Lassen sich die beiden Anteile gar nicht mehr gegeneinander bewegen, ist die Gefahr hoch, dass ein ausreichender Harnabfluss nicht mehr gewährleistet ist. Natürlich soll eine Diskonnektion auch vermieden werden - deshalb auch nicht zu locker verschrauben. | |||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
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Maßnahme No. ![]() | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |