Ereignisbericht lesen

    



 Wendeltubus bei laufendem HeparinperfusorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kommt mit laufendem Heparinperfusor in den OP. Da bei dem Patienten nur ein Verbandswechsel in Narkose ohne Blutungsgefahr geplant war, sollte der Heparinperfusor in Absprache mit dem Operateur nicht pausiert werden.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient kommt mit laufendem Heparinperfusor in den OP. Es wird zum anstehenden Verbandswechsel eine Intubationsnarkose problemlos intraven├Âs eingeleitet und intraoperativ per inhalationem fortgef├╝hrt. Der Verbandswechsel kann problemlos in wenigen Minuten durchgef├╝hrt werden. Nach Beendigung des Eingriffs wird der Patient extubiert. Nach Entfernung des Tubus wirkt der zun├Ąchst ansprechbare Patient wieder somnolent. Jetzt wird ein Wendeltubus eingef├╝hrt. Im weiteren Verlauf ergibt sich eine Blutung im Rachenraum. Der hinzugerufene erfahrene Kollege entscheidet sich (Reintubation - Antagonisierung) f├╝r eine Opiatantagonisierung. Der Patient erwacht prompt und kann in der Folge sein blutiges Sekret abhusten. Die nasale Blutung wird vor├╝bergehend tamponiert.Schlagwörter
An├Ąsthesie
OP
Atemweg
Nebenwirkungen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Wendeltubus bei bekannter PTT-wirksamer Heparinisierung.
Eigener Ratschlag An die Blutungskomplikationen von transnasalen Sonden oder Tuben bei auff├Ąlliger Blutungsanmanese denken.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei Blutungsneigung sollte das Einf├╝hren von Fremdk├Ârpern ├╝ber die Nase wegen der erh├Âhten Blutungsgefahr durch Verletzungen kritisch gegen Alternativm├Âglichkeiten (z.B. orales Einf├╝hren eines Guedeltubus) abgewogen werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · ├ťbernimm die F├╝hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.