| Ereignisbericht lesen |
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 Falsche Druckwerte bei Externer Ventrikel-Druckmessung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient nach Hirnblutung im Weaning. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Einschulung eines neuen Mitarbeiters | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient ist mit einer externen Ventrikeldrainage (Kombination kontinuierlicher Abfluss und intermittierender Druckmessung) versorgt. Beim planmäßigen Systemwechsel wurde zwischen Transducer und Ableitungsline ein 3-Wegehahn zum Null-Abgleich eingebaut. Die Ventrikeldrücke waren im Normbereich, jedoch war keine Kurvendarstellung möglich. Der Liquorabfluss war immer gewährleistet. In der übernächsten Schicht wurde das falsch zusammengebaute System bemerkt und ein neues System installiert. Die Ventrikeldrücke nach dem Wechsel waren erhöht, woraufhin sofort ein CCT durchgeführt wird. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Neurochirurgie Intensivstation Wund- und sonstige Drainagen Hirndruck Infusionen und Systeme Aus- und Weiterbildung Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Liquorabfluss war immer gegeben. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der falsch eingebaute Drei-Wege-Hahn wurde erst beim zweiten Dienstwechsel bemerkt. | |||
| Eigener Ratschlag | Auch wenn die Ventrikeldrainage fördert, sollte man den Systemaufbau kontrollieren und bei der intermittierenden Messung die Druckkurve skalieren. | |||