Ereignisbericht lesen

    



 Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkanntRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit externer Ventrikeldrainage
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Externe Ventrikeldrainage war geklemmt (sollte nicht geklemmt werden). Ãœber den Tag förderte die Drainage nichts. Sie wurde tiefer gehängt da nicht gesehen wurde, dass sie geklemmt war. Erst am nächsten Tag erkannt und danach wieder geöffnet.Schlagwörter
Neurochirurgie
Pädiatrie
Krankenhaus
Wund- und sonstige Drainagen
Patientenverletzung / Gefährdung
Kopf
Dokumentation
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Unklar wie viel die Drainage in 24 Stunden fördern sollte.
Eigener Ratschlag Immer alle Möglichkeiten für Fehlfunktionen von Drainagen in Erwägung ziehen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht