Ereignisbericht lesen |
Beim Abendessen fehlende Aufwärmbehälter bei Suppen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Seit einigen Wochen fehlen beim Abendessen die Aufwärmbehälter für Suppe/ Brei. Durch das Erwärmen in der Mikrowellen kann es leider schnell passieren das man sich die Finger/ Hände verbrüht. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Personalverletzung, -Gefährdung Patientenverletzung / Gefährdung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Es sollten die Suppen/ den Brei wieder in diesen Aufwärmbehälter gebracht werden | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |