Ereignisbericht lesen

    



 Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZustand nach Massivtransfusion
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird ohne Monitoring aus dem OP beatmet in die Schleuse gefahren. Beim Anschluß ans Monitoring läßt sich kein Blutdruck messen. Nur noch der Carotispuls ist tastbar. Sofortiger Transport zur Intensivstation. Dort massive kardiopulmonale Probleme trotz massivstem Katecholamineinsatz und adäquater Pufferung. Ein Transfusionsbedarf war initial nicht feststellbar (Hb deutlich über 12 g/dl). Im OP war aber der Arterenolperfusor 10mg/50ml bei 1 ml/h ausgeschaltet worden, um den Perfusor nicht auf die Intensivstation mitgeben zu müssen. Dem übernehmenden Arzt war nichts vom Arterenolbedarf berichtet worden.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
innerklinischer Transport
Monitoring
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kein Monitoring des katecholaminpflichigen Patienten bis nach dem Umlagern. Keine durchgehende Katecholamingabe.
Eigener Ratschlag Grundsätzlich, wie schon mehrfach betont, bei beatmeten und katecholaminpflichtigen Patienten ein durchgängiges Monitoring.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Gerade auf dem Transport aus dem OP auf die Intensivstation sind die Möglichkeiten zur Überwachung und Intervention oft sehr schlecht (Transportmonitor nicht vorhanden oder aus dem Blickfeld des Anästhesisten gedreht, vereichte oder unkorrekt positionierte Druckaufnehmer, abgeklemmte oder nicht sichtbare Drainageleitungen, etc.). Dabei sind die Patienten oft schwerkrank,katecholaminpflichtig und erfordern eigentlich eine wirklich lückenlose Überwachung, weil sich ihr Zustand kurz nach der OP in kürzester Zeit ändern kann (Nachblutung, Beatmungsproblem mit Transportbeatmungsgerät etc.).

Insbesondere wenn man den Transport vereinfachen will (Perfusorspritzen ausspannen und ins Bett legen, Infusionen abstöpseln, auf "Ankabeln" von vollständigem Monitoring verzichten), können Komplikationen provoziert, aber völlig "maskiert" werden!

Wichtig bei der Übergabe eines Patienten auf eine übernehmende Station (besonders IPS) ist auch dr Hinweis auf liegende Katheter und Drainagen sowie laufende oder kürzlcih verabreichte Medikamente. Hierfür ist eine Checkliste wünschenswert, so dass sich die übernehmende Station darauf verlassen kann, dass sie alle Informationen verfügbar hat.

Oft genug treten beim Wechsel von einem Perfusor auf den anderen Probleme auf (Einspannen der Spritze, Starten der aktuellen Laufrate etc.) - also eine komplikationsträchtige Phase. Wenn diese kritische Phase an die OP-Schleuse verlegt wird, wo die Überwachungsmöglichkeit eben oft unzureichend ist, kann es schnell zu ernsten Problemen kommen. Im geschilderten Fall wäre die Anregung sinnvoll, die Perfusoren der übernehmenden Station bereits zum OP-Ende in den OP zu bringen, damit der Spritzenwechsel noch unter den sicheren Überwachungsbedingungen im OP vorgenommen werden kann (in dieser Phase könnte auch das Transportmonitoring bereits vor dem Rausfahren angeschlossen werden, das bis zum Eintreffen am IPS-Platz kontinuierlich mitläuft). Auf der übernehmenden Station kann das Monitoring dann sukzessive durch IPS-Kabel ausgetauscht werden. Während der ärztlichen Übergabe auf der Zielstation (eingeschränkte Aufmerksamkeit der Ärzte für die Überwachung des Patienten) sollter sichergestellt sein, wer vom IPS-Team (z.B. Pflege- oder Arztspringer) sich in dieser Zeit um die Überwachung der Vitalparameter und etwaige Information bei Veränderungen kümmert.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Die Klinikleitung hat für den Transport beatmeter und kritisch kranker Patienten ein durchgängiges Monitoring angeordnet. Entsprechende Geräte inclusive Kapnometrie wurden 2005 angeschafft.
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