Ereignisbericht lesen |
Probleme bei der Organisation verschiedener paralleler Programmpunkte unter mehreren Fachabteilungen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | 2 Kinder zur Bestrahlung | |||
Wichtige Begleitumstände | prinzipiell wären für den Bereich Diagnostik/Neuroradiologie/Radiologie, in dessen Zuständigkeit auch die Strahlentherapie gehört, mehrere Anästhesie-Teams notwendig | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Zeitraum des geschilderten Falles kommen jeden Tag 2 Kinder zur Bestrahlung. Da beide Kinder zur Behandlung eine Sedierung/Kurznarkose benötigen, werden die Termine auf eine bestimmte Uhrzeit am Morgen gelegt. An dem besagten Tag haben jedoch noch andere Abteilungen einige Narkosen angemeldet, so dass es Ãœbverschenidugn der Anforderungenm gibt. Da keine der anderen Abteilungen einer Verschiebung ihrer Programmpunkte auf wenige Stunden später zustimmt, werden beide Kinder auf den Nachmittag verschoben, was zumindest bei einem der Kinder zu erhöhtem Narkotika-Bedarf führt, da die lange Nüchternheit zu einer sehr quengeligen und ungehaltenen Grundstimmung führt. Zudem stellt sich am betreffenden Tag heraus, dass ein 2.Anästhesie-Team aufgrund einer Umplanung durchaus frei gewesen wäre, das Programm in der Strahlentherapie zusätzlich zu betreuen. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Ambulanzen / Funktionsbereiche Informationsfluss Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
mangelnde Absprache zum Nachteil von Patienten | |||
Eigener Ratschlag | "bessere Koordination der verschiedenen Fachabteilungen untereinander | |||