Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsgerät falsch zusammengebautRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntensivtransport, Patient beatmet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient soll beatmet von der Intensivstation in OP gebracht werden - Am mobilen Beatmungsgerät Oxylog ist das Patientenventil falsch aufgesteckt - Erst beim Gerätecheck wird der Fehler bemerkt. Gefahr: Patient hätte nicht beatmet werden können. - vermutlich wurde das Gerät bei der Reinigung falsch zusammen montiert und nicht geprüft.Schlagwörter
Krankenhaus
innerklinischer Transport
Beatmungssysteme
Transportbeatmungsger
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Einarbeitung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Geräteprüfung unmittelbar vor Verwendung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Bei Hektik hätte für den Patienten eine kritische Situation entstehen können.
Eigener Ratschlag - Einführung und Einhaltung von Checklisten - Verbesserung des Patientenventils, so dass eine Verwechslung der Anschlüsse unmöglich ist