Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsger√§t falsch zusammengebautRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntensivtransport, Patient beatmet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient soll beatmet von der Intensivstation in OP gebracht werden - Am mobilen Beatmungsger√§t Oxylog ist das Patientenventil falsch aufgesteckt - Erst beim Ger√§techeck wird der Fehler bemerkt. Gefahr: Patient h√§tte nicht beatmet werden k√∂nnen. - vermutlich wurde das Ger√§t bei der Reinigung falsch zusammen montiert und nicht gepr√ľft.Schlagwörter
Krankenhaus
innerklinischer Transport
Beatmungssysteme
Transportbeatmungsger
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Einarbeitung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ger√§tepr√ľfung unmittelbar vor Verwendung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Bei Hektik h√§tte f√ľr den Patienten eine kritische Situation entstehen k√∂nnen.
Eigener Ratschlag - Einf√ľhrung und Einhaltung von Checklisten - Verbesserung des Patientenventils, so dass eine Verwechslung der Anschl√ľsse unm√∂glich ist