Ereignisbericht lesen |
Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Die Chemotherapeutika werden normalerweise immer von der Apotheke gebracht, heute rief die Apotheke an und die Station wurde gebeten diese in der Apotheke selbst abzuholen. Das kam schon mehrmals vor. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Heute ist die Besetzung knapp und es war uns nicht möglich, die Chemo von der Apotheke abzuholen. Daraufhin erfolgte ein Rückruf in der Apotheke um dies mitzuteilen. Der Anruf wurde auf dem Servicetelefon entgegen genommen. Es wurde kein gemeinsamer Konsens gefunden. Da jedoch mehrere Patienten zeitnah ihre Chemotherapie erhalten sollen, haben wir in der Not einen ehrenamtlichen Helfer in die Apotheke geschickt. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Chemotherapie Organisationale Strukturen Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unsachliche Kommunikation | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |