Ereignisbericht lesen |
OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne) | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Älterer Patient; Einstufung ASA II. Zustand nach luxierter Hüft-TEP. Falsches System wurde bemerkt als Patient schon in Narkose lag. | |||
Wichtige Begleitumstände | Anmeldung OP mittags telefonisch --> Telefonische Bestellung Leihsystem bei Firma. OP geplant für nächsten Tag. Anlieferung System (Instrumente und Implantate am selben Abend). | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Vorfeld Gespräch zwischen Arzt und Außendienst-Mitarbeiter (AD) über eine "tripolare Pfanne". Sollte getestet werden. Kein genauer Produktname vorhanden. Relativ kurzfristige OP-Anmeldung (Zeitpunkt Anmeldung zu OP-Termin. Informierter AD am OP-Termin in Urlaub. Dadurch mussten zusätzliche Kollegen involviert werden, die an dem Vorgespräch nicht beteiligt waren. Die Ãœberprüfung der Lieferung (bezüglich richtiges Produkt) nicht möglich, da keine Detail-Kenntnis gegeben war (Erst-Testung). | Schlagwörter | ||
Chirurgie Orthopädie intraoperativ Patientenverletzung / Gefährdung Organersatzverfahren Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise Koordination Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Abschwächung der Situation: Erfolgte noch vor Hautschnitt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
- Kurzer Zeitraum. - Keine Produktkenntnis der Mitarbeiter, die Produkt in Empfang genommen haben. | |||
Eigener Ratschlag | - Längerer Zeitraum für administrative, logistische Tätigkeiten. - Schriftliche Bestätigung durch Firma über Auftragsinhalt vorab per Mail --> Vorlage Operateur. - Vorabübermittlung von Produktinformationen (z.B. per E-Mail) - Bei Entgegennahme eines unbekannten, neuen Systems Kontrolle durch Operateur. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Für die Operation wurde ein neues Produkt verwendet. Die Mitarbeiter hatten keine Detailkenntnis. | |
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Da den Mitarbeitern genauere Informationen fehlten, war es nicht möglich die Vollständigkeit zu überprüfen. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Über die geplante Testung und welches Material dafür benötigt wird waren nur ein Mitarbeiter des Herstellers und der Operateur informiert. Zum Zeitpunkt der Bestellung war der Mitarbeiter des Herstellers in Urlaub. Dadurch war eine Informationsmöglichkeit nicht mehr vorhanden. | |
beitragender Faktor Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Da keinem der Mitarbeiter bekannt war, was zu dieser Lieferung gehört, konnte keine Kontrolle erfolgen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |