pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Aspiration				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	keine Angabe / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Patient mit chronisch entzÃ¼ndlicher Darmerkrankung sollte wegen schlechten peripheren VenenverhÃ¤ltnissen, auf Wunsch des Operateurs, im Rahmen einer OP einen zentralen Venenkatheter erhalten. Der Patient verweigerte jedoch unmittelbar vor Narkoseeinleitung die Einwilligung, falls nicht absolut zwingend notwendig. Zentralen Venenkatheter nicht gelegt.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient kommt wenige Tage spÃ¤ter zur elektiven ZVK-Anlage. Punktionsversuche bds. Sedierung mit Propofol. Kopf mit Klarsichtplastikfolie steril abgedeckt. Sauerstoff per Nasensonde. Patient erbricht in Kopftieflage. Punktionen frustran. RÃ¶ntgenthorax zwecks Ausschluss von Pneu und Aspiration. Patient wird respiratorisch insuffizient auf ITS aufgenommen und beatmet.			Schlagwörter
				Krankenhaus Aufwachraum Lagerung GefÃ¤ÃŸzugÃ¤nge ZentralvenÃ¶s Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Nebenwirkungen Lunge / Atemwege Aspiration
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Langwierige Punktionsversuche mit viel Sedierung plus Kopftieflage.
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Der Patient benÃ¶tigt zur Anlage des Katheters etwas zur Sedierung. Der Kopf war tief gelagert. WÃ¤hrend der Anlage erhielt der Patient mehrfach Sedierungsboli. Der Kopf des Patienten war mit einer durchsichtigen Folie abgedeckt. Dadurch konnte das Erbrechen gesehen werden.
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt	Der Operateur wÃ¼nschte sich die Anlage eines zentralen Venenkatheters, wegen schlechter VenenverhÃ¤ltnisse im Rahmen der Operation. Der Patient willigte in die Anlage nur bei absoluter Notwendigkeit ein.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Der Patient leidet an einer chronisch entzÃ¼ndlichen Darmerkrankung. Die Patienten leiden an kÃ¶rperlichen Beschwerden, welche oftmals nur in der Klinik behandelt werden kÃ¶nnen. Die Patienten sind oftmals hohen psychischen Belastungen ausgesetzt. Der Patient willigt der Katheteranlage nur ein, wenn diese unbedingt notwendig ist.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Das Abdecken des Kopfes mit einer durchsichtigen sterilen Folie ermÃ¶glicht dem Team jederzeit den Blickkontakt zu dem Patienten. Oftmals werden Patienten mit blickdichten TÃ¼chern bedeckt.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen ·