Ereignisbericht lesen |
Lebensgefahr durch fehlende Anleitung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Neuer Mitarbeiter soll bei Patienten mit schlechten Venenstatus Blut abnehmen. Dies sei kein Problem, der Patient hätte einen Shaldon-Katheter. Dieser ist abgehängt und zugestöpselt. Mitarbeiter öffnet erst Klemme, dann Stöpsel. Katheter zieht sofort Luft an. Mitarbeiter registriert dies, schließt sofort die Klemme, setzt eine Spritze an und aspiriert bis nur noch Blut kommt. Anschließend nimmt er die Blutprobe ab und spült den Katheter mit Kochsalz. Katastrophe erfolgreich verhindert. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Gefäßzugänge Zentralvenös Blutentnahme Dislokationen/Diskonnektionen zentralvenös / periphervenös Patientenverletzung / Gefährdung Informationsfluss Übergabe Aus- und Weiterbildung Einarbeitung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Reaktion des Mitarbeiters. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Einweisung in Risiken beim Umgang mit großlumigen zentralen Kathetern. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Einweisungen und Schulungen, welche die Anwender über Gefahren und Risiken informieren bzw. sensibilisieren helfen dem Anwender vor dem praktischen Einsatz Sicherheit zu erlangen. Neben den praktischen Fertigkeiten ist es wichtig, dem Anwender auch schriftliche Informationen anzubieten. Dies könnte in Form von Leitlinien oder SOPs möglich sein. Der Mitarbeiter hat die Möglichkeit, bei Bedarf noch einmal nachzulesen. Die erste praktische Durchführung sollte im Beisein eines in der Maßnahme erfahrenen Mitarbeiters erfolgen. Fehler können dadurch verringert werden. Die Blutabnahme wurde von dem Mitarbeiter mit voller Aufmerksamkeit durchgeführt. Er hat sofort erkannt, dass der Katheter Luft zieht. Die Klemme geschlossen und die Luft aspiriert. Dadurch konnte verhindert werden, dass die Luft in die Blutbahn gelangt. | ||
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