Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende AufklärungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandChronische Bursitis
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient kam vom niedergelassenem Orthopäden mit der Kopie einer älteren Aufklärung bezüglich einer Operation, die wir in unserer Abteilung durchführen wollen und eigentlich selber aufklären müssen. Die fehlende Aufklärung ist bei der Patientenaufnahme und später dem ärztlichen Personal nicht aufgefallen. Schlagwörter
Orthopädie
präoperative Evaluation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Das Anlegen einer Checkliste ermöglicht den Mitarbeitern durchgeführte Untersuchungen bzw. fehlende Untersuchungen/ Dokumente zu erkennen.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Da der Patient Unterlagen von Extern mitgebracht hat, wurde die fehlende OP-Aufklärung nicht bemerkt.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Der Patient kam mit einer älteren, vom zuweisenden Arzt beigelegten, Aufklärung in die Klinik. Dadurch wurde das Fehlen der notwendigen Aufklärung nicht bemerkt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
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