Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Luftanschl├╝sseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient wurde mit Thoraxdrainage vom AWR ├╝bernommen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Druckluftanschluss f├╝r Thoraxdrainagen war auf Station nicht vorhanden, da dieser nur wenige Male im Jahr n├Âtig ist. Ich ben├Âtigte fast eine halbe Stunde und mehrere Telefonate, bis ich eine Station ausfindig gemacht hatte, die einen Anschluss ausleihen konnte. Schlagwörter
Interdisziplin├Ąr
Normalstation
Wund- und sonstige Drainagen
Sonstige Ger├Ąte
O2-Anschl├╝sse und -Flaschen
Lagerung med. Equipment
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Hilfsbereite Kollegen auf den anderen Stationen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ich hatte dann endlich einen Anschluss gefunden. Dieser war leider defekt oder passte nicht mit unserem System zusammen. Daher musste ich erneut anfangen zu suchen.
Eigener Ratschlag Auf jeder Station sollte mindesten ein Adapter vorhanden sein. Zudem sind die vorhanden Adapter teilweise stark veraltet. Daher w├Ąre es nicht schlecht, wenn eine Reihe neuer Anschl├╝sse angeschafft werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Bei medizinischem Equipment, welches nicht oft benutzt wird, kann es leicht passieren, da├č die vorhandenen Anschl├╝sse veraltet sind. Dies wird leider oftmals erst bemerkt, wenn es mal wieder zum Einsatz kommen sollte.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Hier wurde bei der Suche nach einem passenden Adapter eine Reihe von Kollegen miteinbezogen. So hat eine gr├Â├čere Gruppe versucht, das Problem schnellstm├Âglich zu l├Âsen.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Auf dieser Station werden diese Anschl├╝sse sehr selten ben├Âtigt. Das das vorhandene System veraltet ist, wurde erst beim Anschluss bemerkt. Um solche Zwischenf├Ąlle, die auch dann sehr zeitaufwendig sind, zu vermeiden, w├Ąre es w├╝nschenswert, wenn alle Stationen mit den gleichen Adaptern ausger├╝stet werden w├╝rden.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Eine kosteng├╝nstigere Variante k├Ânnte hier eine zentrale Stelle sein, an der man Adapter ausleihen kann. Dies sollte f├╝r Stationen, die nur sehr selten diese Anschl├╝sse ben├Âtigen, gelten.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber fr├╝h als sp├Ąt · Setze Priorit├Ąten dynamisch · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausr├╝stung · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · Team- Unterst├╝tzung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.