pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Fehlende LuftanschlÃ¼sse				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 3 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient wurde mit Thoraxdrainage vom AWR Ã¼bernommen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Druckluftanschluss fÃ¼r Thoraxdrainagen war auf Station nicht vorhanden, da dieser nur wenige Male im Jahr nÃ¶tig ist. Ich benÃ¶tigte fast eine halbe Stunde und mehrere Telefonate, bis ich eine Station ausfindig gemacht hatte, die einen Anschluss ausleihen konnte.			Schlagwörter
				InterdisziplinÃ¤r Normalstation Wund- und sonstige Drainagen Sonstige GerÃ¤te O2-AnschlÃ¼sse und -Flaschen Lagerung med. Equipment ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Hilfsbereite Kollegen auf den anderen Stationen
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Ich hatte dann endlich einen Anschluss gefunden. Dieser war leider defekt oder passte nicht mit unserem System zusammen. Daher musste ich erneut anfangen zu suchen.
Eigener Ratschlag	Auf jeder Station sollte mindesten ein Adapter vorhanden sein. Zudem sind die vorhanden Adapter teilweise stark veraltet. Daher wÃ¤re es nicht schlecht, wenn eine Reihe neuer AnschlÃ¼sse angeschafft werden.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)	Bei medizinischem Equipment, welches nicht oft benutzt wird, kann es leicht passieren, daÃŸ die vorhandenen AnschlÃ¼sse veraltet sind. Dies wird leider oftmals erst bemerkt, wenn es mal wieder zum Einsatz kommen sollte.
CRM Konzept Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik)	Hier wurde bei der Suche nach einem passenden Adapter eine Reihe von Kollegen miteinbezogen. So hat eine grÃ¶ÃŸere Gruppe versucht, das Problem schnellstmÃ¶glich zu lÃ¶sen.
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)	Auf dieser Station werden diese AnschlÃ¼sse sehr selten benÃ¶tigt. Das das vorhandene System veraltet ist, wurde erst beim Anschluss bemerkt. Um solche ZwischenfÃ¤lle, die auch dann sehr zeitaufwendig sind, zu vermeiden, wÃ¤re es wÃ¼nschenswert, wenn alle Stationen mit den gleichen Adaptern ausgerÃ¼stet werden wÃ¼rden.
beitragender Faktor Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	Eine kostengÃ¼nstigere Variante kÃ¶nnte hier eine zentrale Stelle sein, an der man Adapter ausleihen kann. Dies sollte fÃ¼r Stationen, die nur sehr selten diese AnschlÃ¼sse benÃ¶tigen, gelten.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frÃ¼h als spÃ¤t · Setze PrioritÃ¤ten dynamisch · Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der AusrÃ¼stung · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · Team- UnterstÃ¼tzung ·

Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No.	Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.