Ereignisbericht lesen |
Kreislaufinstabilität nach intraoperativem Einführen einer dicken Magensonde | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Adipöser Patient mit septischem Kreislaufzustand und Ileus. Darm muss intraoperativ nach oral ausgestrichen werden. | |||
Wichtige Begleitumstände | Ausgehend von den Erfahrungen aus früheren ähnlich gelagerten Fällen wird ein dicklumiger Magenschlauch gelegt (bei dünnlumigen Magensonden oft bei Ausstreichen des Darms nach oben sehr viel Dünndarmsekret an der Magensonde außen vorbei im Larynx-Pharynxbereich mit Problem der stillen Aspiration, gute Erfahrungen mit dicklumigem Magenschlauch - wie sonst zur Magenspülung verwendet) | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kurz nach dem Einführen des dicklumigen Magenschlauchs kommt es (bei dem septischen Zustandsbild) zu einer schweren Kreislaufinstabilität. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Allgemeinanästhesie Allgemeinchirurige OP intraoperativ Andere Katheter und Drainagen Sonden Herz / Gefäße / Kreislauf Kreislaufinstabilit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | "Risiken der Aspiration (bei zu dünner Sonde) und Risiken der möglichen ""kardialen Nebenwirkungen"" bei der Auswahl der ""Magensonde"" abwägen, wenn der Magen-Darm-Trakt entlastet werden muss." | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |