Ereignisbericht lesen

    



 Hygieneproblem bei Verwechslung des Desinfektionsmittels mit NaClRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"In unserem Aufnahmezimmer der Aufnahmestation werden fast täglich neben den routinemässigen Aufnahmeunteruchungen der Inneren Medizin (hier Augenmerk auf EKG) auch Biopsien durchgeführt, da ein Ultraschallgerät zur Verfügung steht. Hierbei ist die Desinfektion der Haut von grosser Bedeutung. Als eine erneute Desinfektion durchgeführt werden musste, fiel auf, dass das ""Desinfektionsmittel"" an der Haut unnatürlich abperlte. Erst nach genauem Hinschauen fiel auf, dass in der ""Desinfektionsflasche"" sich nicht das dazugehörige Mittel befand, sondern NaCL. Dies wurde mittels eines Pflasters, welches beschriftet war, auf einer Seite vermerkt. Dies war jedoch nur schwer zu erkennen. Der ""Sinn"" war, mittels NaCl die Elektroden des EKGs zu besprühen, um die Leitfähigkeit zu verbessern. Somit besteht die Gefahr, Biopsien in unsterilem Zustand durchzuführen.."Schlagwörter
Andere
Krankenhaus
Infektionen und Hygiene
Unleserlichkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag "Keine ""Umbenennung"" von Behältern oder Geräten!"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Als Probleme können identifiziert werden: 1. NaCl 0,9% wird in Flaschen zumgefüllt, die normalerweise Desinfektionsmittel enthalten. 2. Die "umgewidmeten" Flaschen sind unzureichend beschriftet (Pflaster an der Seite), so dass Verwechselung im Alltagsbetrieb gut möglich ist. 3. Das Personal scheint über die unterschiedlichen Flaschen im Umlauf nicht bzw. nicht vollständig informiert zu sein. 4. Bei einer Prozedur (EKG-Schreiben oder Biopsie etc.) wird nicht auf den Flascheninhalt geachtet. Das ""Umetikettieren"" und ""Beschriften"" von Behältnissen ist ein verbreitetes Problem. Man findet für lästige Probleme im Alltag oft ""schnelle Lösungen"" (Pflaster, Edding - kostet fast nichts) für ein systematisches Problem, denkt aber nicht ausreichend an mögliche gefährliche Folgen wie in diesem Fall angedeutet. Die Aufbewahrung der Behältnisse ist für den Routinebetrieb ungeeignet, wen man sich so leicht ""vergreifen"" kann. Die Beschriftung eines Pflasters an der Seite ist auf jeden Fall keine brauchbare Erkennungshilfe. Zusätzlich setzt diese Lösung die Verbreitung überall unter dem Personal voraus - und gerade in Aufnahmezimmern herrscht eine hohe Fluktuation an Personal (kein Stammteam, sondern außerhalb der Regelzeit Dienstärzte etc.) - da wird eine flächendeckende Schulung unmöglich! Außerdem wird unter Stressbedingungen (viele Untersuchugnen geplant, Zeitdruck etc.) eine Verwechselung noch entscheidend begündsigt! Zur Vermeidung einer Gefahr müssen hier tragfähige Lösungen für die Gestaltung des Arbeitsplatzes gefunden werden: Flüssigkeiten dürfen nicht in andere Behältnisse umgefüllt werden. Für das ""EKG-NaCL"" sollte - z.B. über die Apotheke befüllt - eine farbige Flasche beschafft werden, die sich von der Desinfektionsmittelflasche deutlich abheben muss. Man könnte auch überlegen, diese Flasche mit einer Kette am EKG-Gerät zu sichern, so dass niemand sie versehentlich zur Desinfektion von Haut greifen kann: "Der Fehler muss unmöglich werden". Es lässt sich auch eine räumliche Trennung vom EKG-Gerät und "Interventionsset" denken (z.B. jeweils auf die andere Seite der Liege), so dass die Geräte bzw. Hilfsmittel wie NaCl oder Desinfektionsmittel jeweils nur von der einen Seite gegriffen werden können. Wer nimmt die Desinfektion bei Ihren Biopsien vor? Der-/diejenige sollte unbedingt aktiv vorher checken, was er/sie nimmt (z.B. Check mit aufnehmen: Prüfe und (lautes) Vorlesen des Desinfektionsmittels, das dann von Assistenzpersonal dokumentiert wird (muss ja wahrscheibnlich sowieso dokumentiert werden). Sie sollten die Leitung Ihrer Abteilung um ein schnelles Handeln bitten, zumal die Lösung in diesem Fall ohne Zeitverzug und ohne große Ressourcen fix umsetzbar ist (Kontakt zur Apotheke). Die Neuerung sollte in einem Rundschreiben an alle Mitarbeitenden bekanntgemacht werden, das vielleciht noch einmal zum Auffrischen den Hinweis enthalten sollte, dass Flüssigkeiten grundsätzlich aus Sicherheitsgründen nicht vom Personal in andere Behältnisse umgefüllt werden darf - und sei die Idee auch noch so "sinnvoll und naheliegend". Zusammenfassung der Maßnahmenempfehlungen: 1. Farblich unterschiedliche Flaschen für Desinfektionsmittel und NaCl - eindeutige großbuchstabige Kennzeichnung / Beschriftung des "EKG-Wassers". (Krankenhausapotheke einbinden) 2. Möglichst sinnvolle, voneinander getrennte Lagerung beider Flaschentypen, "EKG-Wasser" möglichst am EKF-Gerät mit Kette anbinden, so dass es nicht versehentlich für andere Zwecke gegriffen werden kann. 3. Aktiver Check vor jeder Hautdesinfektion: Aus welcher Flasche sprühe ich? Was ist drin (und z.B. zusätzliches Diktieren zur Dokumentation) 4. Rundschreiben mit Neuerung an alle, die in diesem Arbeitsbereich tätig werden könnten (viel Personalwechsel, Bereitschaftsdienstpersonal).
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