Ereignisbericht lesen

    



 Hygieneproblem bei Verwechslung des Desinfektionsmittels mit NaClRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"In unserem Aufnahmezimmer der Aufnahmestation werden fast tĂ€glich neben den routinemĂ€ssigen Aufnahmeunteruchungen der Inneren Medizin (hier Augenmerk auf EKG) auch Biopsien durchgefĂŒhrt, da ein UltraschallgerĂ€t zur VerfĂŒgung steht. Hierbei ist die Desinfektion der Haut von grosser Bedeutung. Als eine erneute Desinfektion durchgefĂŒhrt werden musste, fiel auf, dass das ""Desinfektionsmittel"" an der Haut unnatĂŒrlich abperlte. Erst nach genauem Hinschauen fiel auf, dass in der ""Desinfektionsflasche"" sich nicht das dazugehörige Mittel befand, sondern NaCL. Dies wurde mittels eines Pflasters, welches beschriftet war, auf einer Seite vermerkt. Dies war jedoch nur schwer zu erkennen. Der ""Sinn"" war, mittels NaCl die Elektroden des EKGs zu besprĂŒhen, um die LeitfĂ€higkeit zu verbessern. Somit besteht die Gefahr, Biopsien in unsterilem Zustand durchzufĂŒhren.."Schlagwörter
Andere
Krankenhaus
Infektionen und Hygiene
Unleserlichkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Keine ""Umbenennung"" von BehÀltern oder GerÀten!"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Als Probleme können identifiziert werden: 1. NaCl 0,9% wird in Flaschen zumgefĂŒllt, die normalerweise Desinfektionsmittel enthalten. 2. Die "umgewidmeten" Flaschen sind unzureichend beschriftet (Pflaster an der Seite), so dass Verwechselung im Alltagsbetrieb gut möglich ist. 3. Das Personal scheint ĂŒber die unterschiedlichen Flaschen im Umlauf nicht bzw. nicht vollstĂ€ndig informiert zu sein. 4. Bei einer Prozedur (EKG-Schreiben oder Biopsie etc.) wird nicht auf den Flascheninhalt geachtet. Das ""Umetikettieren"" und ""Beschriften"" von BehĂ€ltnissen ist ein verbreitetes Problem. Man findet fĂŒr lĂ€stige Probleme im Alltag oft ""schnelle Lösungen"" (Pflaster, Edding - kostet fast nichts) fĂŒr ein systematisches Problem, denkt aber nicht ausreichend an mögliche gefĂ€hrliche Folgen wie in diesem Fall angedeutet. Die Aufbewahrung der BehĂ€ltnisse ist fĂŒr den Routinebetrieb ungeeignet, wen man sich so leicht ""vergreifen"" kann. Die Beschriftung eines Pflasters an der Seite ist auf jeden Fall keine brauchbare Erkennungshilfe. ZusĂ€tzlich setzt diese Lösung die Verbreitung ĂŒberall unter dem Personal voraus - und gerade in Aufnahmezimmern herrscht eine hohe Fluktuation an Personal (kein Stammteam, sondern außerhalb der Regelzeit DienstĂ€rzte etc.) - da wird eine flĂ€chendeckende Schulung unmöglich! Außerdem wird unter Stressbedingungen (viele Untersuchugnen geplant, Zeitdruck etc.) eine Verwechselung noch entscheidend begĂŒndsigt! Zur Vermeidung einer Gefahr mĂŒssen hier tragfĂ€hige Lösungen fĂŒr die Gestaltung des Arbeitsplatzes gefunden werden: FlĂŒssigkeiten dĂŒrfen nicht in andere BehĂ€ltnisse umgefĂŒllt werden. FĂŒr das ""EKG-NaCL"" sollte - z.B. ĂŒber die Apotheke befĂŒllt - eine farbige Flasche beschafft werden, die sich von der Desinfektionsmittelflasche deutlich abheben muss. Man könnte auch ĂŒberlegen, diese Flasche mit einer Kette am EKG-GerĂ€t zu sichern, so dass niemand sie versehentlich zur Desinfektion von Haut greifen kann: "Der Fehler muss unmöglich werden". Es lĂ€sst sich auch eine rĂ€umliche Trennung vom EKG-GerĂ€t und "Interventionsset" denken (z.B. jeweils auf die andere Seite der Liege), so dass die GerĂ€te bzw. Hilfsmittel wie NaCl oder Desinfektionsmittel jeweils nur von der einen Seite gegriffen werden können. Wer nimmt die Desinfektion bei Ihren Biopsien vor? Der-/diejenige sollte unbedingt aktiv vorher checken, was er/sie nimmt (z.B. Check mit aufnehmen: PrĂŒfe und (lautes) Vorlesen des Desinfektionsmittels, das dann von Assistenzpersonal dokumentiert wird (muss ja wahrscheibnlich sowieso dokumentiert werden). Sie sollten die Leitung Ihrer Abteilung um ein schnelles Handeln bitten, zumal die Lösung in diesem Fall ohne Zeitverzug und ohne große Ressourcen fix umsetzbar ist (Kontakt zur Apotheke). Die Neuerung sollte in einem Rundschreiben an alle Mitarbeitenden bekanntgemacht werden, das vielleciht noch einmal zum Auffrischen den Hinweis enthalten sollte, dass FlĂŒssigkeiten grundsĂ€tzlich aus SicherheitsgrĂŒnden nicht vom Personal in andere BehĂ€ltnisse umgefĂŒllt werden darf - und sei die Idee auch noch so "sinnvoll und naheliegend". Zusammenfassung der Maßnahmenempfehlungen: 1. Farblich unterschiedliche Flaschen fĂŒr Desinfektionsmittel und NaCl - eindeutige großbuchstabige Kennzeichnung / Beschriftung des "EKG-Wassers". (Krankenhausapotheke einbinden) 2. Möglichst sinnvolle, voneinander getrennte Lagerung beider Flaschentypen, "EKG-Wasser" möglichst am EKF-GerĂ€t mit Kette anbinden, so dass es nicht versehentlich fĂŒr andere Zwecke gegriffen werden kann. 3. Aktiver Check vor jeder Hautdesinfektion: Aus welcher Flasche sprĂŒhe ich? Was ist drin (und z.B. zusĂ€tzliches Diktieren zur Dokumentation) 4. Rundschreiben mit Neuerung an alle, die in diesem Arbeitsbereich tĂ€tig werden könnten (viel Personalwechsel, Bereitschaftsdienstpersonal).
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