Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung Noradrenalin /AdrenalinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA 3, abdominale Operation
Wichtige BegleitumständeBlutdruck während OP instabil
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Arzt wollte im OP einen Noradrenalinperfusor. Pflegekraft wusste nicht ob es Supra oder Arterenol ist, fragte nach, die andere Pflegekraft hörte nur entfernt zu und antwortete einfach mit ja. Deshalb zog die Pflegekraft statt Noradrenalin einen Adrenalinperfusor auf. Die Verwechslung fiel erst im OP auf, weil der Patient tachykard wurde. Auch auf Beta-Blocker reagierte der Patient nicht. Deshalb wurde der Fehler bemerkt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
OP
intraoperativ
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Tachykardie /-arrhythmie
Kreislaufinstabilit
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Noch einmal beim Arzt nachfragen, wenn man sich mit einem Medikament nicht sicher ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In einer "fehlerfreundlichen Teamkultur" sollte sich jedes Teammitglied als gleichwertig sehen. Dies bedeutet nicht, daß jeder alles wissen muß, sondern das jeder die nötige assertiveness haben sollte, bei Unklarheiten nachzufragen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Verwende Merkhilfen und schlage nach · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Team- Unterstützung · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument