pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Posttraumatische Erlebnisse durch akute Psychose (Kriegstraumata)				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand	AZ gut, Vitalzeichen stabil, wach, ansprechbar, non complient, aggressiv
Wichtige Begleitumstände	Kriegstrauma in Jugendalter
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient am Morgen schon verwirrt, Monitor Verkabelung abgerissen. Pflegekraft mit osteuropÃ¤ischem Akzent kommt ins Zimmer. Patient steht auf, trotz geteilten Bettgittern. In diesem Zuge stÃ¼rzt der Patient. Pflegekraft lÃ¶st Zimmer Notruf aus. MÃ¤nnliche Pflegekraft, sowie zwei weitere Helfer laufen zum Zimmer. Patient wurde liegend auf Boden vorgefunden und ins Bett zurÃ¼ck verbracht. Patient wird aggressiver ( er tritt und schlÃ¤gt nach dem Pflegepersonal). AggressivitÃ¤t nimmt weiter zu. Stationsarzt und Oberarzt informiert. Patient muss 5-Punkt-fixiert werden. Mehrere PflegekrÃ¤fte sind zum Fixieren nÃ¶tig. Stationsarzt verabreicht Neuroleptika i.v. RÃ¼cksprache mit OA Ã¼ber weiteres Vorgehen. Rasche Beruhigung des Patienten. Sitzwache bei dem Patienten. Dabei Patient gut fÃ¼hrbar und ansprechbar. Dabei kommen Kriegstraumata ans Licht. Patient wird zur weiteren Behandlung in eine andere Klinik verlegt.			Schlagwörter
				Krankenhaus Normalstation Durchgangssyndrom/Delirium Dokumentation Anamnese Organisationale Strukturen Alarmierung Personalverteilung
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Kommunikation zwischen PflegekrÃ¤ften im Zimmer.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Lange Wartezeiten auf Material/ falsches Material ins Zimmer gebracht. Langes Warten auf Medikamente. Kommunikation Pflege/ Arzt.
Eigener Ratschlag	Patientenbiographie

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Hilfe anfordern, lieber frÃ¼h als spÃ¤t	Eine rein pflegerische UnterstÃ¼tzung war nicht mehr ausreichend. Aus diesem Grund wurde noch Ã¤rztliche UnterstÃ¼tzung nachgeordert.
CRM Konzept Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten)	Dem anwesenden Personal wurden unterschiedliche Aufgaben delegiert. Jeder hatte eine Aufgabe.
CRM Konzept Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik)	Die anwesende Pflegekraft hat den Notruf ausgelÃ¶st. Dadurch konnte in kurzer Zeit zusÃ¤tzliches Personal im Zimmer generiert werden. Nachdem die Aufgaben verteilt wurden, arbeitete jeder seine Aufgabe ab. Um eine optimale Ãœberwachung des fixierten Patienten zu gewÃ¤hrleisten wird eine Sitzwache an das Patientenbett gesetzt.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Der Patient wird zunehmend verwirrt, steht trotz Bettgitter auf, stÃ¼rzt. Der Patient wird zunehmend aggressiver, muss fixiert werden. Nach einer medikamentÃ¶sen Therapie besserte sich der Zustand des Patienten. Er erwÃ¤hnte Kriegstraumata in der Kindheit.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Die Kriegstraumata des Patienten waren dem Klinikpersonal nicht bekannt. Ein Sinnesreiz kann den Patienten in ein kraftvolles Wiedererleben eines Ereignisses aus der Vergangenheit oder GefÃ¼hlszustÃ¤nde aus der Vergangenheit katapultieren. Die Situation erscheint fÃ¼r den Betroffenen real. Symptome nehmen im Alter zu. Bei der Aufnahme eines Patienten besteht das Risiko das in der Anamnese nicht alle Informationen weiter gegeben werden.
beitragender Faktor Psychologische Faktoren - (Person ⁄ Individuum)	In Notfallsituationen erscheint einem die Wartezeit immer um einiges lÃ¤nger als sie in der RealitÃ¤t ist. Das Besorgen von Materialien und Aufziehen von Medikamenten dauert immer seine Zeit.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum Alle Kategorien Hilfe anfordern, lieber frÃ¼h als spÃ¤t · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Psychologische Faktoren · Psychologische Faktoren ·