Ereignisbericht lesen

    



 Patientenverwechslung bei Durchführung einer OP-Anmeldung im OP Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient benötigt dringliche Revision
Wichtige BegleitumständeDie Information, dass der betreffende Patient (Patient A) operiert werden muss, erfolgt telefonisch vom Stationsarzt an den im OP tätigen Arzt. Der im OP tätige Arzt kennt den Patienten nicht, übernimmt jedoch die OP-Anmeldung. Zwischen Telefonat und Durchführung der elektronischen OP-Anmeldung verstreichen einige Minuten, da das Team sich gerade um den im OP liegenden Patienten B kümmert. In diesem Zeitraum wird zudem eine medizinisch wichtige Information von einem dritten Patienten (Patient C) der auf einer anderen Station liegt in den OP telefoniert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Versehentlich wird die elektronische OP-Anmeldung für den Patienten B statt für den Patienten A eingegeben. Die Verwechslung wird beim Patientenabruf bemerkt und die betreffende OP-Anmeldung wird storniert und die OP-Anmeldung wird für den richtigen Patienten neu angelegt, der dann auch in den OP abgerufen wird. Schlagwörter
OP
präoperative Evaluation
Dokumentation
Übertragungsfehler
Patientenidentifikation
Verwechslung Unterlagen
Patientenwechsel
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Durchführung einer OP-Anmeldung immer von Station aus mit den vorliegenden Patientenunterlagen - am besten durch den Indikation stellenden Arzt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Patientenverwechslungen sind eine stete Gefahr, es kann immer und jedem passieren. Deshalb sind starre und immer von jedem durchzuführende Prozeduren notwendig (auch wenn dies manchmal lästig ist). Das vorgeschlagene Verfahren erscheint hier richtig zu sein. Wiedereinmal konnte das Risiko durch mehrere Checks aufgefangen werden.

--- Das Ausfüllen der OP-Anmeldung ist ein Risikokontrollpunkt und sollte in Analogie zum Bedside-Test nur auf Station bzw. in Anwesenheit des Patienten bzw. zumindest nur bei Vorliegen von schriftlichen Unterlagen erfolgen.
--- Im Regelbetrieb wird von der OP-Koordination (abgesehen von der Sofort-OP bei absoluter vitaler Indikation) die Anmeldung zum Mitlesen der wesentlichen Daten eingefordert. Dies sollte bei der OP-Anmeldung außerhalb der OP-Koordinationsdienstzeiten (hier geht die OP-Anmeldung vom Chiurgen an den Anästhesisten) in Analogie etabliert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.