Ereignisbericht lesen

    



 Mehrfache √úberdosierung von LevomethadonRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach hypoxischem Krampfanfall wieder wohlauf ohne Folgeschäden.
Wichtige BegleitumständeHohe Arbeitsbelastung im Dienst sowohl auf zentraler Notaufnahme als auch auf den Stationen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Junger Patient kommt au√üerhalb der Regelarbeitszeit in Notaufnahme zur Abkl√§rung seit einiger Zeit bestehender Unterbauchschmerzen. Es erfolgt, nach Eingangsuntersuchung in der zentralen Notaufnahme, die station√§re √úbernahme durch diensthabenden Arzt. Im Aufnahmebogen ist die h√§usliche Medikation verzeichnet, die Dosierung von Levomethadon fehlt jedoch. In der Notaufnahme hatte der Patient dabei ""Levomethadon Tropfen 5-5-5-5"" erhalten. √úberdosiert erscheinen nun Citalopram (SSRI) sowie Amitriptylin. Im letzten station√§ren Aufenthalt wurde dabei eine langj√§hrig bekannte, somatoforme Schmerzsst√∂rung diagnostiziert. Lt. m√ľndlicher √úbergabe seien ""5 ml"" statt ""5 Tropfen"" die korrekte Dosierung. Dies sei auch entsprechend unter den Beteiligten so √ľbergeben worden. Die sehr hohe Dosierung (5ml = 25mg entsprechend 100mg/die) wird zwar erkannt, aufgrund der langj√§hrig bestehenden Schmerzst√∂rung jedoch als wohl korrekt akzeptiert. Entsprechend erfolgte die schriftliche Anordnung Levomethadon 5ml-5ml-5ml-5ml (100mg/die). Eine erneute Nachfrage beim Patienten erfolgt nicht. Selbiger hatte zuvor zus√§tzlich noch Piritramid erhalten und erscheint bei der √úbernahme wach, wohlauf und schmerzfrei. Der Sachverhalt der formalen √úberdosierung wird in der Besprechung angemerkt. Jedoch wird auch bei der Visite der offenbar falsche Sachverhalt nicht bemerkt. Die Medikamente werden wie angeordnet verabreicht. Im Verlauf kommt es zu einer zunehmenden Vigilanzminderung und Atemdepression, der Patient erleidet einen hypoxischen Krampfanfall. Nach Notfallbehandlung und Gabe von Naloxon erfolgt eine rasche Besserung des Zustandes. Im Nachhinein kann nun eruiert werden, dass tats√§chlich 4x5 Tropfen (10mg/die) statt 4x5ml (100mg/die)korrekt gewesen w√§ren."Schlagwörter
Schockraum/Notaufnahme
√úber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Krampfanfall
respiratorische Insuffizienz
√úbertragungsfehler
√úbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles Bemerken der lebensbedrohlichen Situation mit sofortiger Reaktion.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Falsche m√ľndliche √úbergabe, kein erneutes Nachfragen beim Patienten nach seiner tats√§chlichen Dosierung.
Eigener Ratschlag Mehrfache √úberpr√ľfung und Sicherung der Medikamentendosierung insbesondere bei hochkritischen Medikamenten wie Levomathadon.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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