Ereignisbericht lesen

    



 Mehrfache Ãœberdosierung von LevomethadonRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach hypoxischem Krampfanfall wieder wohlauf ohne Folgeschäden.
Wichtige BegleitumständeHohe Arbeitsbelastung im Dienst sowohl auf zentraler Notaufnahme als auch auf den Stationen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Junger Patient kommt außerhalb der Regelarbeitszeit in Notaufnahme zur Abklärung seit einiger Zeit bestehender Unterbauchschmerzen. Es erfolgt, nach Eingangsuntersuchung in der zentralen Notaufnahme, die stationäre Ãœbernahme durch diensthabenden Arzt. Im Aufnahmebogen ist die häusliche Medikation verzeichnet, die Dosierung von Levomethadon fehlt jedoch. In der Notaufnahme hatte der Patient dabei ""Levomethadon Tropfen 5-5-5-5"" erhalten. Ãœberdosiert erscheinen nun Citalopram (SSRI) sowie Amitriptylin. Im letzten stationären Aufenthalt wurde dabei eine langjährig bekannte, somatoforme Schmerzsstörung diagnostiziert. Lt. mündlicher Ãœbergabe seien ""5 ml"" statt ""5 Tropfen"" die korrekte Dosierung. Dies sei auch entsprechend unter den Beteiligten so übergeben worden. Die sehr hohe Dosierung (5ml = 25mg entsprechend 100mg/die) wird zwar erkannt, aufgrund der langjährig bestehenden Schmerzstörung jedoch als wohl korrekt akzeptiert. Entsprechend erfolgte die schriftliche Anordnung Levomethadon 5ml-5ml-5ml-5ml (100mg/die). Eine erneute Nachfrage beim Patienten erfolgt nicht. Selbiger hatte zuvor zusätzlich noch Piritramid erhalten und erscheint bei der Ãœbernahme wach, wohlauf und schmerzfrei. Der Sachverhalt der formalen Ãœberdosierung wird in der Besprechung angemerkt. Jedoch wird auch bei der Visite der offenbar falsche Sachverhalt nicht bemerkt. Die Medikamente werden wie angeordnet verabreicht. Im Verlauf kommt es zu einer zunehmenden Vigilanzminderung und Atemdepression, der Patient erleidet einen hypoxischen Krampfanfall. Nach Notfallbehandlung und Gabe von Naloxon erfolgt eine rasche Besserung des Zustandes. Im Nachhinein kann nun eruiert werden, dass tatsächlich 4x5 Tropfen (10mg/die) statt 4x5ml (100mg/die)korrekt gewesen wären."Schlagwörter
Schockraum/Notaufnahme
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Krampfanfall
respiratorische Insuffizienz
Ãœbertragungsfehler
Ãœbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Schnelles Bemerken der lebensbedrohlichen Situation mit sofortiger Reaktion.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Falsche mündliche Übergabe, kein erneutes Nachfragen beim Patienten nach seiner tatsächlichen Dosierung.
Eigener Ratschlag Mehrfache Überprüfung und Sicherung der Medikamentendosierung insbesondere bei hochkritischen Medikamenten wie Levomathadon.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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