Ereignisbericht lesen

    



 Kan√ľlendefektRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAlkoholisierter Patient mit fraglichem Sch√§delhirntrauma und Unterk√ľhlung, komat√∂s, keine Schutzreflexe
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Applikation der Medikamente zur Intubation √ľber liegenden grosslumigen peripheren Zugang mit 10ml Spritze langsam i.v. => problemlos. Im Anschluss Gabe von Relaxans mit 5ml Spritze ohne besonders starken Stempeldruck: nach etwa der H√§lfte pl√∂tzlicher Widerstandsverlust und leises undefinierbares Ger√§usch. Restliche Dosis wird trotzdem appliziert. Nach Absetzen der Spritze vom Zuspritzport l√§uft sofort Blut und Infusionsfl√ľssigkeit zur√ľck => Infusion abgedreht, Port wieder zugest√∂pselt. Nach problemloser Intubation, Anlage einer weiteren Kan√ľle, Entfernung der Ersten und Untersuchung derselben: Pl√§ttchenventil defekt, Kan√ľle in allen 3 Richtungen frei durchg√§ngig. Unklar, ob Pl√§ttchen noch in der Kan√ľle oder in den Patienten gesp√ľlt.Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Periphervenös
Venenverweilkan√ľlen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle Reaktion der Beteiligten, wohl kein Schaden f√ľr den Patient
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Extrem ung√ľnstiger Zeitpunkt f√ľr das Auftreten des Problems mit sehr hohem Gef√§hrdungspotential
Eigener Ratschlag Firma ist informiert, Kan√ľle dort eingeschickt zur weiteren Untersuchung