Ereignisbericht lesen

    



 Lokalanästhetika bei den NaCl 0,9%igen Ampullen vorgefundenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandnicht gefährdet
Wichtige BegleitumständeArbeitsatmosphäre ruhig
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Entnahme von NaCl 0,9%ig (10ml Ampullen) aus dem Pflegewagen wurden Xylonest Ampullen in dem Fach vorgefunden, welche von der Form identisch mit den NaCl Ampullen sind.Schlagwörter
Anästhesie
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Aufmerksamer Arzt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag 1. Lokalanästhetika gänzlich aus dem Pflegewagen entfernen. 2.Anfrage an die Pharmalieferanten, ob Lokalanästhetika auch in Glasampullen geliefert werden können (vorerst interne Abklärung)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Jede Ampulle sollte bei Entnahme und vor dem Applizieren nochmal genau kontrolliert werden. Dies ist ist vorbildlich praktiziert worden.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Hier wurden 2 identisch aussehende Ampullen mit ganz unterschiedlichen Wirkweisen in einer Schublade gefunden. Gerade bei gleich aussehenden Ampullen ist die Gefahr der Verwechslung sehr gross. Dies beginnt bereits beim Einräumen in den Pflegewagen. Wir werden im Klinikalltag oftmals in unseren Tätigkeiten "gestört", durch andere Kollegen oder Notfälle, so daß man "geschwind" umdisponieren muß. Dadurch wird man in seiner Konzentration für die gerade aktuelle Tätigkeit gestört und es können unbemerkt gleich aussehende Ampullen in den "falschen" Fächern abgelegt werden.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Das Einräumen von Medikamenten in den Pflegewagen ist eine hochverantwortliche Tätigkeit und sollte nicht unterschätzt werden. Es gibt Studien, die belegen, das man im Klinikalltag selten eine Tätigkeit in Ruhe durchführen kann, d.h. man wird oft in siener tätigkeit unterbrochen oder muß sie sogar aussetzen und später fortführen. Dabei kann es sehr schnell zu Verwechslungen kommen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.