Ereignisbericht lesen

    



 handtellergrosse Verbrennung durch DiathermieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Spinalanästhesie
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Am ersten postoperativen Tag f√§llt eine etwa handtellergro√üe Verbrennung im Bereich des Sacrums auf - vermutlich verursacht durch lokale Fl√ľssigkeitsansammlung und Diathermie. Als m√∂gliche Ursache wird zum einen das Desinfektionsmittel gesehen, welches zur Spinalan√§sthesie verwendet wurde und sich im Bereich des Ges√§√ües aufgrund nicht saugender Unterlagen gesammelt hat, zum anderen k√∂nnte auch Desinfektionsmittel, das beim Waschen des OP-Gebiets verwendet wurde, seitlich abgeflossen sein und sich im betroffenen Bereich gesammelt haben.Schlagwörter
OP
Stamm, Rumpf
Verbrennung
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

eingetretener Patientenschaden
Eigener Ratschlag "Unbedingt immer eine saugf√§hige Unterlage im Ges√§√übereich verwenden, wenn eine r√ľckenmarksnahe An√§sthesie am OP-Tisch angelegt wird
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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