Ereignisbericht lesen |
Fixiersystem nicht mehr zu öffnen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Fall trat an einem Gurt ohne Patient auf. | |||
Wichtige Begleitumstände | Zentralisiertes System zur Reinigung und Verteilung der Fixiersysteme. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Fixiersysteme der Klinik werden an zentraler Stelle gewaschen und ausgegeben. Ausgegeben werden diese in verschlossenen Boxen nach Prüfung auf Vollständigkeit. D.h. die Systeme durchlaufen immer denselben Prozess, gehen durch dieselben Hände und werden somit auch nach und vor jeder Nutzung kontrolliert. Von einer Station kam ein Fixiersystem mit Bauchgurt, Hand- und Fußfixierung mit Steckschlössern versehen und zugehörigem Magneten zurück zur Reinigung. Obwohl es sich um Original Steckschlösser und Magnete handelt, lässt sich keines mehr öffnen. Sollte dieses System an einem Patienten angelegt sein, käme es im Notfall zu einer Zeitverzögerung, die dadurch bedingt ist, dass das System zerschnitten werden muss. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Patientenfixierung Patientenverletzung / Gefährdung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zentralisiertes System der Reinigung und Ausgabe der Fixiersysteme. Somit fiel der Fehler sofort an entscheidender Stelle auf. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Direkte Kontaktaufnahme mit der Firma zur Ursachenanalyse. Information der Leitungen in der Stationsleitungsbesprechung. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Die Gurte werden vor und nach der Reinigung auf ihre Funktion überprüft. Dadurch können fehlerhafte Systeme frühzeitig entdeckt werden. | |
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Die Mitarbeiter der Klinik wurden über den aufgetretenen Fehler informiert. Durch eine direkte Kontaktaufnahme wurde der Hersteller bei der Fehleranalyse mit ins Boot geholt. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Durch das mehrfache Überprüfen werden Fehlfunktionen frühzeitig bemerkt, dadurch wird die Patientensicherheit erhöht. | |
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