Ereignisbericht lesen

    



 Spinalan√§sthesie unter niedermolekularer Heparinisierung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand"Normotoner Patient kommt zur präoperativen Vorbereitung und Prämedikation auf die Überwachungsstation
Wichtige Begleitumstände Hb <9
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

aktuelle Gerinnung intakt. Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme nicht n√ľchtern."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
innerklinischer Transport
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Hohe Arbeitsdichte im OP und auf der √úberwachungsstation. Patient soll zeitnah in den OP, die N√ľchternheit kann nicht abgewartet werden. Hat offensichtlich auf der Allgemeinstation geblutet und muss jetzt revidiert werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Bei fehlender N√ľchternheit und intakter Gerinnung wird im Rahmen der Pr√§medikation erneut eine Spinalan√§sthesie vereinbart und diese dann auch im OP komplikationslos durchgef√ľhrt. Erst nach Anlage der Spinalan√§sthesie f√§llt auf, dass der Patient wenige Stunden zuvor auf der Allgemeinstation ein niedermolekulares Heparin zur Thromboseprophylaxe erhalten hat. Der Patient wird √ľber die Situation im Sinne einer Sicherheitsaufkl√§rung informiert, die Neurologie wird im Verlauf dokumentiert (Abklingen der Spinalan√§sthesie...), der Patient wird im weiteren - problemlosen - Verlauf regelm√§√üig nachvisitiert.
Eigener Ratschlag Konsequente engmaschige √úberwachung der Neurologie im postoperativen Verlauf
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat