Ereignisbericht lesen

    



 Spinalanästhesie unter niedermolekularer Heparinisierung Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand"Normotoner Patient kommt zur präoperativen Vorbereitung und Prämedikation auf die Überwachungsstation
Wichtige Begleitumstände Hb <9
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 aktuelle Gerinnung intakt. Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme nicht nüchtern."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
innerklinischer Transport
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Hohe Arbeitsdichte im OP und auf der Überwachungsstation. Patient soll zeitnah in den OP, die Nüchternheit kann nicht abgewartet werden. Hat offensichtlich auf der Allgemeinstation geblutet und muss jetzt revidiert werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Bei fehlender Nüchternheit und intakter Gerinnung wird im Rahmen der Prämedikation erneut eine Spinalanästhesie vereinbart und diese dann auch im OP komplikationslos durchgeführt. Erst nach Anlage der Spinalanästhesie fällt auf, dass der Patient wenige Stunden zuvor auf der Allgemeinstation ein niedermolekulares Heparin zur Thromboseprophylaxe erhalten hat. Der Patient wird über die Situation im Sinne einer Sicherheitsaufklärung informiert, die Neurologie wird im Verlauf dokumentiert (Abklingen der Spinalanästhesie...), der Patient wird im weiteren - problemlosen - Verlauf regelmäßig nachvisitiert.
Eigener Ratschlag Konsequente engmaschige Ãœberwachung der Neurologie im postoperativen Verlauf
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat