Ereignisbericht lesen |
Spinalanästhesie unter niedermolekularer Heparinisierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | "Normotoner Patient kommt zur präoperativen Vorbereitung und Prämedikation auf die Überwachungsstation | |||
Wichtige Begleitumstände | Hb <9 | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | aktuelle Gerinnung intakt. Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme nicht nüchtern." | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie innerklinischer Transport Monitoring |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Hohe Arbeitsdichte im OP und auf der Überwachungsstation. Patient soll zeitnah in den OP, die Nüchternheit kann nicht abgewartet werden. Hat offensichtlich auf der Allgemeinstation geblutet und muss jetzt revidiert werden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Bei fehlender Nüchternheit und intakter Gerinnung wird im Rahmen der Prämedikation erneut eine Spinalanästhesie vereinbart und diese dann auch im OP komplikationslos durchgeführt. Erst nach Anlage der Spinalanästhesie fällt auf, dass der Patient wenige Stunden zuvor auf der Allgemeinstation ein niedermolekulares Heparin zur Thromboseprophylaxe erhalten hat. Der Patient wird über die Situation im Sinne einer Sicherheitsaufklärung informiert, die Neurologie wird im Verlauf dokumentiert (Abklingen der Spinalanästhesie...), der Patient wird im weiteren - problemlosen - Verlauf regelmäßig nachvisitiert. | |||
Eigener Ratschlag | Konsequente engmaschige Ãœberwachung der Neurologie im postoperativen Verlauf | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · organisationale Strukturen · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |