Ereignisbericht lesen

    



 Keine Information an AnĂ€sthesiearzt ĂŒber zunehmende Neurologie bei PDK Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit Peridualkatheter. Bei motorischer SchwÀche in einem Bein wird die LokalanÀsthetikazufuhr gestoppt.
Wichtige BegleitumständeAußerhalb der Regelarbeitszeit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Trotz Beendigung der LokalanĂ€sthetikazufuhr kommt es zu einer zunehmenden GefĂŒhlsschwĂ€che in einem Bein. Dies wird von der diensthabenden Pflegekraft auf der Station notiert, jedoch nicht der AnĂ€sthesie mitgeteilt. Am nĂ€chsten Tag sind beide Beine wieder neurologisch unauffĂ€llig.Schlagwörter
AnÀsthesie
RegionalanÀsthesie
RĂŒckenmarknah
Krankenhaus
Normalstation
nach / bei Interventionen
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Konventionelle Schmerztherapie wurde angeordnet und war ausreichend.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine RĂŒckmeldung an den diensthabenden AnĂ€sthesisten. Keine direkte Kommunikation vom AnĂ€sthesisten zur Pflegekraft mit klaren Anordnungen. Keine persönliche ÜberprĂŒfung der Neurologie und der Entwicklung nach Abschalten der LokalanĂ€thestikazufuhr durch den AnĂ€sthesisten.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Hier ist assertiveness gefragt. Alle im Team sollten sich als gleichberechtigt fĂŒhlen, und sich nicht scheuen, Änderungen oder BefĂŒrchtungen zu Ă€ußern. Auch minimale Verschlechterungen oder gar Änderungen in der Schmerztherapie sind wichtig fĂŒr die weitere Therapie und sollten als wichtiger Baustein wahrgenommen werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei
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