| Ereignisbericht lesen |
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 Chirurgisches Hygieneverständnis | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | MRSA-Sepsis unklarer Focus, -> Patient zunehmend Somnolent -> ITS: Patient im septischen Schock, katecholaminpflichtig, nach ausreichender Volumengabe RR stabil, Patient reagiert auf Manipulation, hat Schmerzen bei Bewegung | |||
| Wichtige Begleitumstände | Einzel-Isolation (Kittel, Handschuhe, Mundschutz) | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Der diensthabende Chirurg soll einen Katheter bei dem Patienten entfernen. Bereits beim ersten Kontakt mit dem Patienten kommt der Arzt ohne jegliche Schutzmaßnahmen (s.o.) in den Isolationsraum. Er wird von der anwesenden Pflegekraft auf die Hygienerichtlinien des Hauses hingewiesen. Der Arzt geht unverichteter Dinge (er hatte Patientenkontakt und seinen ""Arztkittel"" an, mit dem er weiter Dienst tut!), da er in der Notaufnahme/Ambulanz gebraucht wird. Beim Zweitkontakt betritt der Arzt wieder ohne vorgeschrieben Schutzkleidung den Raum wird abermals von der Pflegekraft auf sein Fehlverhalten hingewiesen. Erst nach abermaligem Patientenkontakt zieht sich der Arzt Schutzkleidung über (ohne vorherige Händedesinfektion)." | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Infektionen und Hygiene Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
der Hinweis auf die bestehenden Hygienerichtlinien | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"die vollkommene Uneinsichtigkeit des Chirurgen trotz mehrfachem Hinweis durch verschiedene Personen. Der Arzt behandelt weitere Patienten, die nach dem ""ungeschützten"" Patientenkontakt mit dem MRSA Patienten potentiell gefährdet sind." | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · Persönlichkeit · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · | ||