Ereignisbericht lesen

    



 Fehlendes R├╝ckschlagventil im RettungsdienstRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit frischer Intracerebraler Blutung bei Glasgow-Coma-Scale (GCS) ~6, intubiert und beatmet.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein kardiozirkulatorisch instabiler Patient wird vom Rettungsdienst uns zugewiesen. Ein hochdosiert laufender Katecholaminperfusor l├Ąuft am einzigen ven├Âsen Zugang ├╝ber einen 3-Wege-Hahn zusammen mit einer Infusionsl├Âsung - leider ohne R├╝ckschlagventil im Infusionsschenkel. Entsprechende massive Instabilit├Ąt bei Transport und unmittelbar bei Einlieferung (RR syst. zwischen 250 und 60 mmHg).Schlagwörter
Notfallmedizin
Krankenhaus
Rettungsdienst
Gef├Ą├čzug├Ąnge
Peripherven├Âs
Herz / Gef├Ą├če / Kreislauf
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles Bemerken des fehlenden R├╝ckschlagventils und sofortiges Umh├Ąngen des Katecholamins auf einen neu gelegten ven├Âsen Zugang.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei Gabe von Katecholaminen im RD auf R├╝ckschlagventile bestehen, bzw. darauf bei Ankunft im Schockraum achten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zum Problem des R├╝ckschlagventils: Dies ist ein langanhaltendes und verbreitetes Problem. Eine Meldung mit dem Wunsch nach sofortiger ├änderung sollte der Gesch├Ąftsleitungsebene der RD zugeleitet werden. H├Ąufig wird das Gegenargument der zus├Ątzlichen Anschaffung und des zus├Ątzlichen Materials genannt. Andererseits geht es auch bei den im Rettungsdienst (und da in ganz besonderem Ma├č) verabreichten Infusionen und Medikamenten existentiell um die Patientensicherheit, was als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden sollte, und es gibt ja auch Infusionsleitungen mit eingebautem R├╝ckschlagventil.

Von allen Rettungsdienstorganisationen werden in der meldenden Klinik nach entsprechender Anmahnung und Vereinbarungen mit dem Rettungsdienst seit geraumer Zeit nur noch Infusionssysteme mit R├╝ckschlagventil verwendet.

Ma├čnahmen:
- Eigenst├Ąndige R├╝ckschlagventile liegen den Spritzenpumpen bei. Bitte bei Einsatz verlangen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
- Eigenst├Ąndige R├╝ckschlagventile liegen den Spritzenpumpen bei. Bitte bei Einsatz verlangen.

R├╝ckschlagventile wurden schon vor Monaten schriftlich und m├╝ndlich von den Rettungsdienstorganisationen vom OA eingefordert. Es erfolgte eine nochmalige ultimative Aufforderung 11/06.
- Generealle Beschaffung der R├╝ckschlagventile f├╝r RD zu teuer!? - OA Henn kl├Ąrt m├Âgliche g├╝nstigere Beschaffung ├╝ber das Klinikum ab.

Von allen Rettungsdienstorganisationen werden in der Klinik nach entsprechender Anmahnung und Vereinbarungen mit dem Rettungsdienst seit geraumer Zeit nur noch Infusionssysteme mit R├╝ckschlagventil verwendet.
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 Maßnahmen zum Fallbericht