Ereignisbericht lesen

    



 Fehlendes Rückschlagventil im RettungsdienstRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit frischer Intracerebraler Blutung bei Glasgow-Coma-Scale (GCS) ~6, intubiert und beatmet.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein kardiozirkulatorisch instabiler Patient wird vom Rettungsdienst uns zugewiesen. Ein hochdosiert laufender Katecholaminperfusor läuft am einzigen venösen Zugang über einen 3-Wege-Hahn zusammen mit einer Infusionslösung - leider ohne Rückschlagventil im Infusionsschenkel. Entsprechende massive Instabilität bei Transport und unmittelbar bei Einlieferung (RR syst. zwischen 250 und 60 mmHg).Schlagwörter
Notfallmedizin
Krankenhaus
Rettungsdienst
Gefäßzugänge
Periphervenös
Herz / Gefäße / Kreislauf
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles Bemerken des fehlenden Rückschlagventils und sofortiges Umhängen des Katecholamins auf einen neu gelegten venösen Zugang.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei Gabe von Katecholaminen im RD auf Rückschlagventile bestehen, bzw. darauf bei Ankunft im Schockraum achten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zum Problem des Rückschlagventils: Dies ist ein langanhaltendes und verbreitetes Problem. Eine Meldung mit dem Wunsch nach sofortiger Änderung sollte der Geschäftsleitungsebene der RD zugeleitet werden. Häufig wird das Gegenargument der zusätzlichen Anschaffung und des zusätzlichen Materials genannt. Andererseits geht es auch bei den im Rettungsdienst (und da in ganz besonderem Maß) verabreichten Infusionen und Medikamenten existentiell um die Patientensicherheit, was als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden sollte, und es gibt ja auch Infusionsleitungen mit eingebautem Rückschlagventil.

Von allen Rettungsdienstorganisationen werden in der meldenden Klinik nach entsprechender Anmahnung und Vereinbarungen mit dem Rettungsdienst seit geraumer Zeit nur noch Infusionssysteme mit Rückschlagventil verwendet.

Maßnahmen:
- Eigenständige Rückschlagventile liegen den Spritzenpumpen bei. Bitte bei Einsatz verlangen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
- Eigenständige Rückschlagventile liegen den Spritzenpumpen bei. Bitte bei Einsatz verlangen.

Rückschlagventile wurden schon vor Monaten schriftlich und mündlich von den Rettungsdienstorganisationen vom OA eingefordert. Es erfolgte eine nochmalige ultimative Aufforderung 11/06.
- Generealle Beschaffung der Rückschlagventile für RD zu teuer!? - OA Henn klärt mögliche günstigere Beschaffung über das Klinikum ab.

Von allen Rettungsdienstorganisationen werden in der Klinik nach entsprechender Anmahnung und Vereinbarungen mit dem Rettungsdienst seit geraumer Zeit nur noch Infusionssysteme mit Rückschlagventil verwendet.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · 
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