Ereignisbericht lesen

    



 Operationsverwechslung da falsche Einbestellakte benutzt wurdeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / positives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient kommt zur OP 'A' laut OP Plan und Unterlagen. Der Patient gibt bei der Einschleusung an, es solle aber OP 'B' bei ihm durchgef├╝hrt werden. Der hinzugezogene Chirurg erkl├Ąrt, es solle laut Unterlagen doch OP 'A' durchgef├╝hrt werden. Erst nach Insistieren spricht der Operateur noch einmal mit dem Patienten und l├Ą├čt sich ├╝berzeugen, dass OP 'B' die richtige sei. Hintergrund war, dass bei dem Patienten f├╝r einen sp├Ąteren Zeitpunkt tats├Ąchlich OP 'B' geplant war. Bei der Erstellung des OP Programmes war versehentlich die Einbestellakte f├╝r die OP B statt die f├╝r OP A gezogen und benutzt worden.Schlagwörter
Chirurgie
Ein- Ausschleusen
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag die Identit├Ąts-und OP Pr├╝fung hat funktioniert
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall ist ein gutes Beispiel daf├╝r, das die Checkliste bei der ├ťbernahme eines Patienten gewissenhaft abzuarbeiten ist.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Person / Individuum · verbale Kommunikation · Administrative Faktoren · Rollenverhalten und -verst├Ąndnis · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht