| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslung von Ketanest Ampullen bei präklinischem Einsatz | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Primär stabiler Unfallpatient, der im Verlauf eintrübt | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Notarzt Einsatz bei Verkehrsunfall. NAW mit Notarzt und RTW mit mehreren Rettungsdienstpersonal am Notfallort. Patient sitzt im Auto, wach, ansprechbar, GCS 14, mit offensichtlicher Schädelverletzung. Die Fahrertür war verklemmt und wurde von der Feuerwehr geöffnet. Der Patient stöhnt, klagt aber nicht über Schmerzen, trotzdem entschied der Notarzt, ihn mit Ketanest abzuschirmen für die Bergung. "Zwei Ketanest 25mg" war die Aufforderung an einen Rettungsdienstmitarbeiter. Gemeint waren 2 Ampullen a 5 ml zu 5 mg/ml. Ãœblicherweise werden beide Ampullen in eine 10er Spritze hergerichtet. Der Rettungsdienstmitarbeite dachte, das der Notarzt den Patienten aufgrund der Schädelverletzung einleiten will und daher zwei Ampullen Ketanest a 10ml zu 25 mg/ml benötigt. Die zwei Ampullengrößen werden aus Sicherheitsgründen am NAW gesondert gelagert. Die Spritzen wurden im NAW hergerichtet. Eine 10er Spritze blieb im NAW, die zweite wurde dem Notarzt zum Unfallauto gebracht, zusammen mit den zwei leeren Ketanest Ampullen zur Kontrolle. Bei dem Kontrollblick, ist dem Notarzt nicht aufgefallen, das statt der kleinen (5mg/ml) die großen (25mg/ml) Ampullen verwendet wurden. Zumal er wie erwartet eine 10er Spritze ausgehändigt bekommt. Der Patient erhielt daraufhin 3 ml Ketanest. Statt 15mg jedoch 75 mg. Die Reaktion des Patienten war jedoch nicht unerwartet. Er ist nicht eingeschlafen, weiterhin spontan atmend mit gutem SpO2 und Kreislaufstabil. So konnte er geborgen und im NAW abtransportiert werden. Nach einigen Minuten Fahrt verliert der Patient zunehmend das Bewusstsein, GCS 8, wird telefonisch als instabil angekündigt und nach Eintreffen im Schockraum aufgrund der Bewusstseinslage eingeleitet. Atmung und Kreislauf waren immer stabil im Normbereich während dem Einsatz. Die Verwechslung der Ampullen wurde erst nach Ende des Einsatzes beim Nachfüllen der Bestände bemerkt. | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Rettungsdienst Boden Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Polytrauma Informationsfluss Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zur Analgesie werden die 5mg/ml Ampullen benutzt. Die größeren 25mg/ml nur zum Einleiten. Zum Ausschluß von Verwechslungen werden sie im NAW gesondert gelagert. In diesem Fall hat das Rettungsdienstpersonal "mitgedacht" und bewußt die 25mg/ml gesucht und aufgezogen. Die Kommunikation zwischen Rettungsdienstpersonal und Notarzt hat versagt. Keine klare Angabe "Ich will zwei Ampullen Ketanest zu 5mg/ml in eine 10er Spritze" vom Notarzt und vom Rettungsdienstpersonal keine verbale Rückmeldung. Der Rettungsdienstmitarbeiter zeigt dem Notarzt die leeren Ampullen, als er ihm die Spritzen übergibt. Dieser kann so kontrollieren, ob das richtige Medikament aufgezogen wurde. Beide Ketanest Ampullen erscheinen identisch, bis auf die Größe. Sind also optisch leicht zu verwechseln. Der Patient hat wie auf 15 mg Ketanest zu erwarten wäre reagiert. Bei 75mg wäre eine rasche, tiefe Sedierung zu erwarten gewesen. Ob die Bewusstseinstrübung 10 min. nach Ketanestgabe auf die Verletzung oder das Medikament zurückzuführen ist bleibt unklar. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Umfeld:Morgens eine Straße mit starkem Frühverkehr, für die Einsatzkräfte eine potentiell gefährliche Situation. viele Einsatzkräfte, unübersichtliches Szenario. eingeklemmte Person, kein direkter Zugang für eine genauere Untersuchung mit Verletzung unbekanntem Ausmaß. | |||
| Eigener Ratschlag | Verschiedenfarbige Ampullen bei verschiedenen Konzentrationen. Die Größe der Ampullen alleine ist zu wenig. Die Aufschrift Ketanest ist aus 2 Meter gut zu lesen, die Konzentrationsangabe darunter nicht mehr. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Dies ist ein gutes Beispiel für: Man sieht nur, was man sehen will. Der Notarzt hat eine Ketanestampulle angeordnet, diese auch in der erwarteten 10ml-Spritze erhalten und insofern die Ampulle nur kurz angeschaut. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Um diese "klassische" Medikamentenverwechslung zu vermeiden könnte eine kurze Erklärung hilfreich sein. Der Notarzt gibt eine Anordnung und dazu eine Erläuterung, was er mit diesem Medikament für einen Effekt erzielen möchte. Dadurch haben alle im Team das gleiche mentale Modell. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Team- Unterstützung · | ||
