Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeHohes Arbeitsaufkommen im FrĂźhdienst auf Station. Außerdem ist Familienname mehr hervorgehoben als der Vorname bzw. das Geschlecht.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit ausländischem (seltenen) Familiennamen in den OP gekommen. Kurz danach Anruf auf der Station, bei dem darĂźber informiert wird, dass die Unterlagen nicht mit dem Patienten Ăźbereinstimmen. Es stimme zwar der Familienname, jedoch nicht der Vorname. Fehler wurde vor Anästhesieeinleitung bemerkt.Schlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
OP
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Verwechslung Unterlagen
Übergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Kritik aus dem OP-Bereich war sehr konstruktiv und sachlich. Es wurde niemand deswegen zusammengestaucht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Sorgfalt beim Lesen der Etiketten, nicht nur bei gängigen Namen, sondern auch bei seltenen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂźberprĂźfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.