Ereignisbericht lesen |
Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zur Sectio wird wie üblich Oxytocin und ein Antibiotikum vorbereitet. Oxytocin in 100 ml-NaCl-Fläschchen, Antibiotika in 100 ml-Original-Fläschchen. Anästhesiepflege hängt im Einleitungsraum Oxytocin statt Antibiose an. Patientin bekommt Wehen. Nach CTG wird beschleunigt mit ITN/RSI (anstatt Spinalanästhesie) die Sectio durchgeführt Die Narkose gelingt problemlos. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Allgemeinanästhesie Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gynäkologie Geburtshilfe Section / Notsectio Krankenhaus OP Kreißsaal Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Dokumentation Beschriftung von Spritzen etc. Checkliste Organisationale Strukturen Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise Aus- und Weiterbildung Einarbeitung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Jedesmal lesen, was man anhängt. Besser noch Cross-Check, aber Pflegekraft war alleine in Einleitung. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Die Entstehung von Medikamentenfehlgaben können durch die 6 R-Regel (richtiger Patient-richtiges Medikament-richtige Dosis-richtige Uhrzeit-richtige Applikationsart-richtige Dokumentation) verringert werden. Die Durchführung der Regel nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, hilft jedoch Fehlgaben effektiv zu verhindern. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Alle Flaschen, denen Medikamente hinzugefügt werden, müssen beschriftet werden. | |
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Alle Medikamente werden an einem Platz gelagert. Ein Medikament wird erst im späteren Verlauf benötigt. Vielleicht könnte die Verwechslungsgefahr reduziert werden, wenn das erst später benötigte Medikament etwas seitlich positioniert wird. | |
beitragender Faktor Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Beide Medikamente warn in 100 ml Flaschen gelöst. Die gleiche Größe der Flaschen erhöht das Verwechslungsrisiko zusätzlich. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Organisation · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · |