Ereignisbericht lesen

    



 Patient verl√§sst √úberwachungsbereich ohne KontrolleRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandZ.n. Propofolsedierung, Patient wach, Vitalfunktion o. B., Reaktionsvermögen und Risikoeinschätzung eingeschränkt.
Wichtige BegleitumständeAn mehreren Tagen in der Woche (wenn im Ambulanten OP-Zentrum kein Betrieb ist) , wird die √úberwachung der ambulanten Patienten mit Sedierung in der tags√ľber nicht mit Patienten belegten Aufnahmestation vorgenommen. Diese ist mit einer Pflegekraft besetzt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird in der Aufnahmestation nach einer Untersuchung mit Propofolsedierung √ľberwacht. Nach entsprechender √úberwachungszeit erfolgt durch den Untersucher das Entlassgespr√§ch mit dem Patienten. Dieser ist dabei orientiert, aber noch leicht verlangsamt. Da die abholende Person Pflegekraft ist, wird diese verst√§ndigt, dass sie den Patienten unter der Auflage der weiteren √úberwachung abholen kann. Das Abholen geschieht, wobei die abholende Person die Aufnahmestation √ľber mehrere Minuten nicht besetzt vorfindet und wartet. Schlie√ülich kommt ihr der Patient aus der Station heraus entgegen und meint sie k√∂nnten heimfahren. Dabei werden die Papiere liegengelassen, diese sollten dem Patienten beim Entlassen mitgegeben werden. Dies fiel sp√§ter dem Untersucher auf. Die zust√§ndige Pflegekraft gab auf Nachfrage an, dass der Patient ohne auf sie zu warten die Station verlassen habe. Der Untersucher wurde nicht sofort informiert. Dieser hat unverz√ľglich die abholende Person angerufen, wobei zum einen die Umst√§nde der unbesetzten Station geschildert wurden, aber auch versichert wurde, dass es dem Patienten gut geht.Schlagwörter
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Endoskopie
Patientenverletzung / Gefährdung
Endoskopie
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Pflegepersonal hat bei Feststellung, dass der Patient abgängig ist, niemanden informiert.
Eigener Ratschlag Anweisung an das Pflegepersonal die Aufnahmestation mit √ľberwachungspflichtigen Patienten nur in Ausnahmef√§llen und dann nur bei Stellung einer Vertretungsperson zu verlassen. Anweisung, dass in F√§llen des Entfernen eines Patienten unverz√ľglich eine Recherche stattfinden muss, um auszuschlie√üen, dass der Patient orientierungslos umherirrt. Schulung √ľber die Art und Notwendigkeit der √úberwachung nach Propofolsedierungen (Entlassung nur in Obhut von betreuenden Personen).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Patienten nach einer Narkose fallen perse unter eine besondere Aufsichtspflicht. Die "Nachwirkungen" einer Narkose sind sehr individuell und deshalb ist es nicht m√∂glich, vorauszusehen, wie die einzelnen Patienten reagieren. Aus diesem Grund ist es wichtig f√ľr die Person, die allein in diesem Bereich zust√§ndig ist, bei jedem Verlassen einer Vertretungsperson Bescheid zu geben.

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Wenn man allein in einem Bereich t√§tig ist, wo sich √ľberwachungspflichtige Patienten befinden, mu√ü jedes Verlassen der Station, sei es da√ü man nur mal aufs Klo muss oder fehlendes Equipment von ausserhalb der Station holen muss, bei einer Vertretungsperson angemeldet und mit ihr abgesprochen werden.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Wenn sich Patienten nach einer OP von der Wachstation entfernen sollte dies unverz√ľglich dem zust√§ndigen Arzt gemeldet werden. Wenn man den Verdacht hat, der Patient hat das Haus verlassen, muss ebenso unverz√ľglich die Polizei zu einer Suche hinzugezogen werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Priorit√§ten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · F√ľhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 5Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument