| Ereignisbericht lesen |
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 Patient verlässt Ãœberwachungsbereich ohne Kontrolle | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Z.n. Propofolsedierung, Patient wach, Vitalfunktion o. B., Reaktionsvermögen und Risikoeinschätzung eingeschränkt. | |||
| Wichtige Begleitumstände | An mehreren Tagen in der Woche (wenn im Ambulanten OP-Zentrum kein Betrieb ist) , wird die Ãœberwachung der ambulanten Patienten mit Sedierung in der tagsüber nicht mit Patienten belegten Aufnahmestation vorgenommen. Diese ist mit einer Pflegekraft besetzt. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird in der Aufnahmestation nach einer Untersuchung mit Propofolsedierung überwacht. Nach entsprechender Ãœberwachungszeit erfolgt durch den Untersucher das Entlassgespräch mit dem Patienten. Dieser ist dabei orientiert, aber noch leicht verlangsamt. Da die abholende Person Pflegekraft ist, wird diese verständigt, dass sie den Patienten unter der Auflage der weiteren Ãœberwachung abholen kann. Das Abholen geschieht, wobei die abholende Person die Aufnahmestation über mehrere Minuten nicht besetzt vorfindet und wartet. Schließlich kommt ihr der Patient aus der Station heraus entgegen und meint sie könnten heimfahren. Dabei werden die Papiere liegengelassen, diese sollten dem Patienten beim Entlassen mitgegeben werden. Dies fiel später dem Untersucher auf. Die zuständige Pflegekraft gab auf Nachfrage an, dass der Patient ohne auf sie zu warten die Station verlassen habe. Der Untersucher wurde nicht sofort informiert. Dieser hat unverzüglich die abholende Person angerufen, wobei zum einen die Umstände der unbesetzten Station geschildert wurden, aber auch versichert wurde, dass es dem Patienten gut geht. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Endoskopie Patientenverletzung / Gefährdung Endoskopie Organisationale Strukturen Alarmierung Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Pflegepersonal hat bei Feststellung, dass der Patient abgängig ist, niemanden informiert. | |||
| Eigener Ratschlag | Anweisung an das Pflegepersonal die Aufnahmestation mit überwachungspflichtigen Patienten nur in Ausnahmefällen und dann nur bei Stellung einer Vertretungsperson zu verlassen. Anweisung, dass in Fällen des Entfernen eines Patienten unverzüglich eine Recherche stattfinden muss, um auszuschließen, dass der Patient orientierungslos umherirrt. Schulung über die Art und Notwendigkeit der Überwachung nach Propofolsedierungen (Entlassung nur in Obhut von betreuenden Personen). | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Patienten nach einer Narkose fallen perse unter eine besondere Aufsichtspflicht. Die "Nachwirkungen" einer Narkose sind sehr individuell und deshalb ist es nicht möglich, vorauszusehen, wie die einzelnen Patienten reagieren. Aus diesem Grund ist es wichtig für die Person, die allein in diesem Bereich zuständig ist, bei jedem Verlassen einer Vertretungsperson Bescheid zu geben. | |
Antizipiere und plane voraus |
Wenn man allein in einem Bereich tätig ist, wo sich überwachungspflichtige Patienten befinden, muß jedes Verlassen der Station, sei es daß man nur mal aufs Klo muss oder fehlendes Equipment von ausserhalb der Station holen muss, bei einer Vertretungsperson angemeldet und mit ihr abgesprochen werden. | |
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Wenn sich Patienten nach einer OP von der Wachstation entfernen sollte dies unverzüglich dem zuständigen Arzt gemeldet werden. Wenn man den Verdacht hat, der Patient hat das Haus verlassen, muss ebenso unverzüglich die Polizei zu einer Suche hinzugezogen werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
| Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
| Anhang No. 4 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Word-Dokument |
| Anhang No. 5 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |
