Ereignisbericht lesen

    



 Sturz von der LiegeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient war noch schläfrig, desorientiert von der Vollnarkose.
Wichtige BegleitumständeBettgitter war auf einer Seite nach unten geklappt. Patientenbett war zu diesem Zeitpunkt nicht in greifbarer N√§he
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde nach der OP vom Op-Tisch auf die Liege gelagert, mittels Rollboard. Anwesend waren Op-Pflege, An√§sthesiepflege, An√§sthesist. Patient war zu diesem Zeipunkt nicht ansprechbar und schl√§frig, lag dabei ruhig auf der Liege. Moment der Unachtsamkeit. Unklare Aufteilung der T√§tigkeitenSchlagwörter
OP
Ein- Ausschleusen
Sturz von OP-Tisch, Bett
Tragen / OP-Tisch
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Weiteres Personal kam unmittelbar zum Geschehen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unklare Aufgabenverteilung der Tätigkeiten. Ablenkung
Eigener Ratschlag Bettgitter stets beidseits nach oben. Kommunikation. Rollboard entfernen vorm Umlagern
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Sturz vom Tisch/Liege ist leider ein "Klassiker": Kommt immer wieder √ľberall vor, ist klar juristisch "Schuldhaft", der Patient ist in unserer √úberwachung und per Definition "nicht zurechnnungsf√§hig". Die Verletzungen, vor allem bei noch narkotisierten Patienten, k√∂nnen unglaublich schwer sein (Leberruptur, Hirnblutungen etc). Entsprechend sollte auch gute Klarheit √ľber "Was ist zu tun, wenn es doch passiert ist" herrschen. Keinesfalls sollte so ein Ereignis bagatellisiert werden (und es so zum √úbersehen schwerwiegender Sch√§den und deren verz√∂gerte Behandlung) kommen ! Ich denke man braucht also ein klares "Pr√§ventionsprotokoll" (Nie vom Patienten weg) und ein "Wenn-doch"-Vorgehen. (siehe auch PaSOS Depesche dazu)
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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